Нецелевое расходование средств ОМС. Рекомендации юриста

Алексей Панов

Территориальные фонды ОМС наделены правом контроля за целевым использованием клиниками средств обязательного медицинского страхования и предъявлением требований о их взыскании с дополнительным наложением штрафов (10 % от взыскиваемой суммы). Однако далеко не всегда эти требования правомерны. В статье примеры судебной практики и рекомендации юриста о том, как клинике не допустить необоснованного возврата средств после составления акта проверки.

05.09.2022

457

1. Проводился текущий, а не капитальный ремонт

ПРИМЕР

ТФОМС провел в отношении клиники внеплановую тематическую проверку использования средств ОМС на текущий ремонт зданий, сооружений за период с 01.01.2015 по 31.12.2016 и установил нецелевое использование средств на сумму 27 410 210 рублей, так как, по его мнению, имел место капитальный ремонт. Потребовал возврата суммы и уплаты штрафа в 2 741 021 руб. Клиника обратилась в суд о признании недействительным требований. Суд первой инстанции отказал в удовлетворении иска, а апелляционной – удовлетворил.

(Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 20 февраля 2021 года по делу А79-2106/2019).

Ведомственные строительные нормы Положения об организации и проведении реконструкции, ремонта и технического обслуживания жилых зданий, объектов коммунального и социально-культурного назначения ВСН 58-88 (р), утвержденные Приказом Госкомархитектуры при Госстрое СССР от 23.11.1988 № 312, являются обязательными для всех организаций, учреждений и предприятий, осуществляющих реконструкцию, капитальный и текущий ремонт, техническое обслуживание зданий.

Согласно приложению № 1 к BCH-58-88 (р) ремонт здания - комплекс строительных работ и организационно-технических мероприятий по устранению физического и морального износа, не связанных с изменением основных технико-экономических показателей здания;

текущий ремонт здания - ремонт здания с целью восстановления исправности (работоспособности) его конструкций и систем инженерного оборудования, а также поддержания эксплуатационных показателей;

капитальный ремонт здания - ремонт здания с целью восстановления его ресурса с заменой при необходимости конструктивных элементов и систем инженерного оборудования, а также улучшения эксплуатационных показателей.

Для текущего ремонта проектная документация не составляется, достаточно оформление только сметы, в которых рассчитана стоимость работ и материалов.

Для обоснования текущего ремонта проводите все виды ремонтных работ в процессе осуществления медицинской деятельности без её приостановления и без оформления все проектно-сметной документации, достаточно сметы. Ремонту подвергайте только отдельные помещения или элементы зданий, а не все здания в целом.

Целью ремонта указывайте не восстановление или замену конструкций, а только поддержание их эксплуатационных качеств.

В судебном процессе заявите ходатайство о назначении судебной экспертизы заключение которой установит обстоятельства отнесения проведенных ремонтных работ к текущему ремонту. Для дачи разъяснений по заключению эксперта заявите ходатайство о допросе эксперта в суде. Заранее подготовьте вопросы, которые намерены задавать. Ставьте их так, чтобы ответы вытекали из заключения эксперта и вашей позиции по делу. Будьте готовы нести судебные расходы на производство экспертизы.

2. Невозможно рассчитать точную потребность в приобретении и использовании лекарственных средств в лечебном процессе

ПРИМЕР

ТФОМС в акте плановой комплексной проверки использования клиникой средств ОМС указал  о списании медикаментов, пришедших в негодность, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным в связи с истечением срока годности. Поскольку конечная цель закупки лекарственных средств – их применение пациентам, не достигнута, данное использование средств является нецелевым. Потребовал возврата средств, использованных не по целевому назначению и уплате штрафа. Клиника обратилась в суд о признании недействительным требования о перечислении средств ОМС, использованных не по целевому назначению в сумме 640 301 руб., штрафа в размере 64 030 руб. Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования, апелляционная и кассационная инстанция не приняла доводы жалоб ТФОМС об отмене судебных актов.  

(Постановление Арбитражного суда Центрального округа от 8 февраля 2021 года по делу А83-13970/2019).

Используйте разъяснения Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации из  Постановления от 22.06.2006 N 23 "О некоторых вопросах применения арбитражными судами норм Бюджетного кодекса Российской Федерации" согласно которым конкретная расходная операция может быть признана неэффективным расходованием бюджетных средств только в случае, если уполномоченный орган докажет, что поставленные перед участником бюджетного процесса задачи могли быть выполнены с использованием меньшего объема средств или что, используя определенный бюджетом объем средств, участник бюджетного процесса мог бы достигнуть лучшего результата.

Дайте пояснения о том проведен ли ТФОМС анализ документов, по которым лекарственные препараты были приобретены, соотнесены ли условия поставки препаратов (цены и объемы приобретенных лекарственных препаратов и т.д.) с актами об их списании, соотнесены ли объемы приобретенных лекарственных средств с закупками предыдущих периодов, имеют ли в акте место выводы о неэффективном планировании приобретения лекарственных средств или завышении объемов закупки, повлекших дальнейшее списание неиспользованных лекарственных средств ввиду истечения срока их годности.

Укажите, что основной целью использования медицинскими организациями средств обязательного медицинского страхования является оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы, для чего требуется наличие необходимых лекарственных средств. Поэтому приобретение лекарственных средств за счет средств обязательного медицинского страхования является целевым использованием денежных средств.

Если клиника не является медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в плановой форме, а оказывает экстренную медицинскую помощь в неотложной форме, то сделайте акцент на том, что рассчитать точную потребность приобретения и использования лекарственных средств в лечебном процессе со 100% вероятностью не представляется возможным. При этом недоброкачественные лекарственные препараты подлежат изъятию из  гражданского оборота и уничтожению в порядке, установленном Правительством РФ (ч. 1 ст. 59 Федерального закона N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств").

При указании в апелляционной (кассационной) жалобе на то, что клиника могла передать лекарственные средств с истекающим сроком годности в иную медицинскую организацию с целью использования при оказании соответствующей медицинской помощи, сошлитесь на отсутствие установленного порядка для осуществления соответствующих действий

3. Приобретение продуктов питания при отсутствии пищеблока

ПРИМЕР

ТФОМС в акте проверки целевого использования средств обязательного медицинского страхования в клинике за период с 01.06.2017 г. по 31.12.2019 г. признал нецелевым использованием 1 949 467 рублей на приобретение продуктов питания. Поскольку медицинская организация не выполнила требование о возврате средств и оплате штрафа ТФОМС обратился в суд о взыскании средств.  

Суд отказал в удовлетворении требований, так как приобретенные продукты  использовались для организации питания ввиду отсутствия организованного питания в самой клинике. В материалы дела клиникой был представлен договор на оказание услуг по приготовлению питания.

(Решение Арбитражного суда Республики Ингушетия  от 10 февраля 2021 года по делу  А18-782/2020).

Структура тарифа на оплату медицинской помощи (ч.7 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ) позволяет приобретать продукты питания и нести расходы на организацию питания если отсутствует возможность организованного питания в самой медицинской организации.

Отсутствие возможности организованного питания в клинике должно быть подтверждено документально. В вышеназванном судебном акте было зафиксировано, что клиника была открыта распоряжением регионального исполнительного органа власти в июне 2017 года без введенного в эксплуатацию пищеблока, достройка которого предполагалось в процессе работы медицинской организации.

Возможны варианты, когда пищеблок закрыт на капитальный ремонт или находится в аварийном состоянии, не позволяющим его эксплуатировать по назначению.

Если приобретенные продукты будут использоваться для приготовления пищи для больных за пределами медицинской организации силами ее работников заключите соответствующий договор с контрагентом

4. Ходатайствуйте о снижение размера штрафа

ПРИМЕР

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обратился в суд с исковыми требованиями о взыскании с клиники денежных средств в размере 15 713 083 руб., в том числе:

• средства ОМС, использованные не по целевому назначению, в размере 12 128 972 руб.;
• штраф в размере 1 212 897 руб.;
• пени в размере 2 371 214 руб.

Клиника признала нецелое расходование средств ОМС, попросила уменьшить размер штрафа и пени. Суд взыскал 12 128 972 рубля, но уменьшил в 10 раз сумму штрафа и неустойки.

(Решение Арбитражного суда Томской области  от 11 февраля 2021 года по делу  А67-9877/2020).

Если опровергнуть нецелевой характер израсходованных средств обязательного медицинского страхования объективно не предоставляется возможным в силу объективных причин, то клиника может заявить ходатайство о применении статьи 333 Гражданского кодекса РФ о снижении размера начисленных штрафов и пени в связи с их несоразмерностью.

Комментарии: