Блог Ивана Коропца
Компания: ООО "Блеск-Стом"
Должность: Заместитель директора по клинико-экспертной работе

Понятие дефекта медицинской помощи в рамках экспертизы качества медицинской помощи

14.02.2018 19:23 Комментариев: 2 1267
В предыдущем сообщении мной было осуществлено разъяснение понятия дефекта медицинской помощи через призму судебно-медицинской экспертизы, в т.ч. соотношение данного понятия с понятием недостатка медицинской услуги.
Однако, следует отметить, что понятие дефекта медицинской помощи существует не только в рамках судебно-медицинской экспертизы (далее СМЭ), но и в рамках экспертизы качества медицинской помощи (далее КМП), при этом, в последнем случае данное понятие уже имеет совершенно иное смысловое значение. Такое отличие в совокупности с отсутствием в законодательстве непосредственного четкого определения дефекта медицинской помощи приводит к возникновению серьезных затруднений, а порой даже глубоких заблуждений в процессе судебного разбирательства и, как следствие, затрудняет установление объективной истины судом.

Для того, чтобы разобраться в данной терминологии, понять причины ее образования, и главное - правильно ей пользоваться, я начну с определений понятия дефекта медицинской помощи, которые сформулированны профессионалами в области судебной медицины, здравоохранения и медицинского права, что позволит выделить ряд общих черт понятий дефекта СМЭ и дефекта КМП, и найти их различия.

Дефект СМЭ.
В данной категории необходимо помнить о связи понятий дефекта и недостатка медицинской услуги, без которой невозможно понять смысл рассматриваемого термина, подробное изложение этой связи приведено в моем предыдущем сообщении, в связи с чем, в настоящее время остановимся уже на итоговых определениях:
"Недостаток в оказании медицинской помощи – это любое действие (бездействие) медицинского работника при оказании медицинской помощи пострадавшему (больному), которое по своему объему, времени, последовательности оказания и/или иным характеристикам не соответствует современным ему стандартам объема и качества оказания медицинской помощи, требованиям нормативных актов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности, научно обоснованным (т.е. обоснованным с позиций доказательной медицины) принципам медицинской практики и теоретическим знаниям. Недостаток в оказании медицинской помощи может не являться причиной неблагоприятного исхода и не иметь с ним прямой причинной связи (т.е. не влиять на его возникновение)
Дефект в оказании медицинской помощи – это такой недостаток в оказании медицинской помощи, который явился причиной наступившего неблагоприятного исхода либо имел с ним прямую причинную связь (т.е. повлиял на его возникновение)"
(В.В. Колкутин, А.Б. Пименов, 2001; Е.В. Островская, 2002; Клевно В.А. 2009).
Более кратко, с учетом данных диссертационного исследования Баринова Е.Х. можно сформулировать следующее определение:
Дефект СМЭ - это такой недостаток безопасности медицинской услуги, который явился причиной наступившего вреда здоровью.

Дефект КМП.
"Под дефектом медицинской помощи понимают непоказанное и/или неправильное действие или бездействие медицинского персонала при проведении мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья, выразившееся в неправильной профилактике, диагностике, лечении и медицинской реабилитации заболевших (пострадавших). Как правило, дефект медицинской помощи является результатом нарушения действующих порядков оказания и стандартов медицинской помощи, изложенных в различиных руководящих документах (руководствах, положениях и наставлениях, директивах, приказах, инструкциях или правилах)".
(Тимофеев И.В.)

Итак, говоря об общих чертах любых дефектов медицинской помощи, необходимо помнить следующее:
- наличие их определяется только в результате проведения соответствующей экспертизы - СМЭ или КМП;
- отсутствует четкое определение дефекта медицинской помощи в каких-либо нормативных правовых актах - как регламентирующих работу СМЭ, так и КМП;
- дефект медицинской помощи представляет собой деяние, т.е. выражается как через действие, так и через бездействие мед. работника;
- дефект медицинской помощи всегда является результатом нарушения требований нормативных актов (в т.ч. порядков, стандартов), регламентирующих данный вид медицинской деятельности, а также научно обоснованных (т.е. обоснованных с позиций доказательной медицины) принципов медицинской практики и теоретических знаний (в т.ч. клинических рекомендаций).

Теперь подробнее об отличиях - как мы видим из приведенных определений основное и единственное отличие, вернее даже сказать, противоречие, заключается в том, что дефект СМЭ представляет собой полноценную медико-юридическую конструкцию, позволяющую юристам достаточно легко применять право, поскольку содержит в своей основе по сути готовый состав преступления/правонарушения: неправомерное деяние, причинно-следственную связь и общественно-опасное/вредное последствие (вред здоровью). В свою очередь, дефект КМП, не позволяет так легко и просто применять к нему право, поскольку не содержит в своей структуре причинно-следственной связи и конкретного определенного последствия. Т.е. понятие дефекта КМП соответствуют общему юридическому понятию недостатка медицинской услуги.

Причина такого несоответствия заключается в том, что данные понятия, а также соответствующие экспертизы предназначены для разных целей.

СМЭ позволяет устанавливать обстоятельства, подлежащие доказыванию по конкретному делу. Для этого в производстве СМЭ правильности лечения (по результатам которой и определяются дефекты СМЭ) участвует целая комиссия врачей-экспертов различных специальностей (т.е. такая СМЭ всегда является комплексной), которые в рамках своей компетенции проводят полноценное исследование всех представленных материалов дела, а в случае необходимости даже проводят очное медицинское обследование лица, отвечают на конкретные, имеющие юридическое значение и интересующие стороны вопросы (в т.ч. установление причинно-следственной связи) - все это необходимо для соблюдения важнейших принципов экспертной деятельности объективности, всесторонности и полноты исследований, и, в свою очередь, делает заключение СМЭ ведущим доказательством по делу.

ЭКМП представляет собой инструмент административного контроля со стороны органов исполнительной власти, применяется в основном для привлечения клиники к административной ответственности, также может применяться как основание для отказа в оплате оказанной медицинской помощи, в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу. ЭКМП проводится одним экспертом, который изучает один объект - медицинскую карту, при этом делает это достаточно поверхностно, без учета индивидуальных особенностей конкретного пациента, строго по "формальным признакам", т.е. по тем дефектам КМП, которые перечислены в определенных нормативных правовых актах и, в свою очередь, являются основаниями для отказа в оплате проведенного лечения. Оснований для такого отказа огромное множество, в т.ч. неверное ведение медицинской документации (которое наблюдается в 100% случаев, поскольку не существует в нашей стране ни одной медицинской карточки, заполненной без каких-либо недостатков), нарушение врачебной этики, нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов и пр. Подробный перечень дефектов КМП приведен в приказах ФФОМС от 1.12.2010 г. N 230 и МЗ РФ от 10.05.2017 г. N 203н. Стоит ли говорить, что при таком подходе соблюдение принципов объективности, всесторонности и полноты исследований не представляется возможным...

Таким образом, если цель СМЭ - поиск истины, то цель КМП - не более чем поиск формальных нарушений, в соответствии с которыми можно будет применить к клинике экономические санкции.

На практике незнание указанных особенностей приводит к тому, что при рассмотрении "медицинских дел" в гражданском и уголовном процессах стороны обращаются к проведению экспертизы качества медицинской помощи, которая, по сути своей, в итоге не позволяет решить необходимых вопросов, что еще больше затягивает судебный процесс, после чего, все равно приходится проводить СМЭ, выводы которой всегда расходятся с предшествующими выводами ЭКМП и меняют ход дела.
В основе таких долгих и зачастую "бестолковых" процессов лежит не только неосведомленность медицинских юристов и организаторов здравоохранения, но и нежелание некоторых руководителей судебно-медицинских учреждений брать в производство экспертизы правильности лечения, поскольку таковые представляют собой самый сложный вид экспертиз, и многие просто не хотят с ними связываться, вынуждая органы суда и следствия искать правды там, где ее нет...
Просмотров: 1267 Комментариев: 2 0

Добавить комментарий

Комментарии и отзывы могут оставлять только зарегистрированные пользователи.
Авторизуйтесь или зарегистрируйтесь.
20.02.2018 11:16
Поскольку платные медицинские услуги "завязаны" изначально на Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей", а система ОМС стала "потребительской" после пленума ВС РФ № 17, то представляется, что в ЭКМП должно использоваться единое понятие - недостаток медицинской услуги, как вытекающий из Закона РФ от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".
Ответить Ссылка 0
Можно "не ломать копья", а при составлении заключения эксперта использовать легитимное понятие из ст.2 №323-ФЗ ("качество медицинской помощи") в сочетании с действительными причастиями настоящего времени ("надлежащее", "ненадлежащее"), и в последнем случае конкретизировать эти недостатки, а также наличие или отсутствие их связи с наступившими для больного негативными последствиями.
Ответить Ссылка 0