×
Авторизация
 |
23 февраля 2020 г. воскресенье |
Достижение распределенного объема медпомощи не обязывает направлять застрахованных в другие медорганизации или оказывать услуги платно
В конце ноября я комментировал решение арбитражного суда, которым со страховой компании на оплату медицинской помощи сверх распределенного объема несмотря на действие , .
Страховая компания не стала его обжаловать, и оно вступило в законную силу.
Информирую еще о подобном решении от декабря 2019 года.
ООО "Клиника позвоночника 2К" также добилась вынесения решения в ее пользу по взысканию с АО "Страховая компания "Согаз-Мед" оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов за март – июль 2019 года в размере 116 814 рублей.
Страховая медицинская организация и привлеченный в качестве третьего лица ТФОМС Смоленской области с исковыми требованиями клиники позвоночника не были согласны, так как считали что медицинская организация в марте- июле 2019 года не вправе была бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой, а обязана была перенаправить их в другие лечебные учреждения, в том числе по принципу территориального прикрепления или оказывать медицинские услуги на платной основе.
В случае превышения такого предела риск наступления убытков несет сама медицинская организация.
Суд с этими доводами не согласился. Его аргументы:
В приложении № 8 к приказу ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 такого основания нет, как нет его в договоре между медицинской организацией и страховой.
Из положений 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть.
При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
При этом федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.
Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора. Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом и получили медицинскую помощь в полном объеме.
Превышение фактических объемов, оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате. На основании изложенного, требования истца о взыскании с ответчика задолженности за март, апрель, июнь, июль 2019 года в размере 116 814, 05 рубля, являются обоснованными и подлежат удовлетворению
Какие выводы?
Обязанность медицинской организации при достижении распределенного объема медицинской помощи перенаправить застрахованных лиц в другие лечебные учреждения, в том числе по принципу территориального прикрепления или оказывать медицинские услуги на платной основе не нашла своего подтверждения в суде.
Страховая компания не стала его обжаловать, и оно вступило в законную силу.
Информирую еще о подобном решении от декабря 2019 года.
ООО "Клиника позвоночника 2К" также добилась вынесения решения в ее пользу по взысканию с АО "Страховая компания "Согаз-Мед" оплаты медицинской помощи сверх распределенных объемов за март – июль 2019 года в размере 116 814 рублей.
Страховая медицинская организация и привлеченный в качестве третьего лица ТФОМС Смоленской области с исковыми требованиями клиники позвоночника не были согласны, так как считали что медицинская организация в марте- июле 2019 года не вправе была бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой, а обязана была перенаправить их в другие лечебные учреждения, в том числе по принципу территориального прикрепления или оказывать медицинские услуги на платной основе.
В случае превышения такого предела риск наступления убытков несет сама медицинская организация.
Суд с этими доводами не согласился. Его аргументы:
В приложении № 8 к приказу ФФОМС от 28 февраля 2019 года № 36 такого основания нет, как нет его в договоре между медицинской организацией и страховой.
Из положений 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть.
При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.
При этом федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, следовательно, оплата услуг, оказанных медицинской организацией в рамках программы обязательного медицинского страхования сверх установленного объема, являются обязательством системы ОМС.
Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные услуги возникает в силу статьи 781 ГК РФ и договора. Отказ ответчика от оплаты фактически оказанных медицинских услуг является необоснованным, поскольку в спорные периоды граждане обслуживались истцом и получили медицинскую помощь в полном объеме.
Превышение фактических объемов, оказанных учреждением в рамках программы обязательного медицинского страхования услуг над запланированными на соответствующий отчетный период, не может являться основанием для отказа в их оплате. На основании изложенного, требования истца о взыскании с ответчика задолженности за март, апрель, июнь, июль 2019 года в размере 116 814, 05 рубля, являются обоснованными и подлежат удовлетворению
Какие выводы?
Обязанность медицинской организации при достижении распределенного объема медицинской помощи перенаправить застрахованных лиц в другие лечебные учреждения, в том числе по принципу территориального прикрепления или оказывать медицинские услуги на платной основе не нашла своего подтверждения в суде.
