×
Авторизация
 |
13 июля 2025 г. воскресенье |
Право-мед.ру
Актуальные новости о здравоохранении, правовых аспектах и охране здоровья для профессионалов и интересующихся
Подписаться в Telegram
Приказ Минздрава России 108н не смог стать препятствием оплаты медицинской помощи сверх распределенного объема
Участники системы обязательного медицинского страхования хорошо знают о её главном противоречии:
между потребностями застрахованных лиц в медицинской помощи и возможностями медицинских организаций по оказанию с одной стороны и конечностью средств ОМС, необходимости их нормирования и распределения через комиссии по формированию территориальных программ ОМС с другой.
Оно разрешалось достаточно просто: медицинские организации предъявляли страховым компаниям реестры счетов на оплату. Страховые компании отсекали оплату сверх распределенных объемов.
Медицинские организации обращались в арбитражные суды и в судебном порядке истребовали суммы, которые были отклонены страховыми компаниями. Эта судебная практика получила повсеместный характер по всей России.
Примеры
Поставить заградительный барьер "несознательным" медицинским организациям, которые выходят за пределы установленных объемов медицинской помощи, был призван новый в отношении которого я давал .
И прогнозировал, что более значимое ограничение доступа к оплате медицинской помощи сверх распределённых объемов, установленное данным приказом, будет преодолено судебной практикой, которая на мой взгляд не могла кардинально измениться с выходом подведомственного нормативного акта.
Я ждал, когда она появится и дождался.
Давайте рассмотрим судебное решение 2019 года, которое было вынесено уже после того, как приказ Минздрава 108н вступил в законную силу (в мае 2019 года).
Общество с ограниченной ответственностью "Андромед" в июне 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам на 144 680 руб.
Актом медико-экономического контроля страховая компания «Согаз-Мед» отказала в оплате на сумму 135 610 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев медицинской помощи сверх распределённого объёма, установленного комиссией по разработке территориальной программе ОМС. Т. е. действовала в соответствии с приказом Минздрава 108н и даже ФФОМС 36.
Медицинская организация обратилась в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2019 год.
Однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых учреждением услугах, выделены не были.
Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг ООО “Андромед», предложило «Согаз-Мед» оплатить имеющуюся задолженность в сумме 135 610 рублей, а также неустойку (пени).
Поскольку последовал отказ, то медицинская организация обратилась в арбитражный суд о взыскании задолженности по договору, неустойки, судебных издержек.
Страховая компания просила в иске отказать, ссылаясь на то, что свои обязательства по оплате распределённого объема медицинской помощи за июнь 2019 года она выполнила. А то, что сверх него - оплате не подлежит.
Что решил суд?
Ведь появились новые приказы: Минздрава России 108н,, которые жёстко не допускают оплату медицинской помощи сверх распределенного объема.
Медицинская организация, обратившись в суд, проиграла?
Нет, выиграла.
Её требования были удовлетворены в полном объеме согласно сложившейся ранее судебной практики, которая строится на двух аргументах:
• первый - медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС;
• второй – оказание медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
С АО "Страховая компания "Согаз-Мед" в пользу ООО "Андромед" была взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июнь 2019 года в размере 135 610 рублей, неустойка в сумме 1 620 рублей, неустойка за несвоевременную оплату задолженности, взысканной решением суда в сумме 2 320 рублей, судебные издержки в размере 10 000 рублей, а также 5 187 рублей в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.
По состоянию на 26 ноября - сегодняшний день, когда я публикую блог и видео - решение не вступило в законную силу.
Какие выводы ?
Приказ Минздрава России 108н, приказ ФФОМС 36 не смогли ограничить право медицинской организации на оплату медицинской помощи сверх установленного объема.
Суд наделён правом толкования закона, и он отдал приоритет ", а не подзаконным нормативным актам Минздрава России и Федерального фонда ОМС.
Все юридически обосновано!
между потребностями застрахованных лиц в медицинской помощи и возможностями медицинских организаций по оказанию с одной стороны и конечностью средств ОМС, необходимости их нормирования и распределения через комиссии по формированию территориальных программ ОМС с другой.
Оно разрешалось достаточно просто: медицинские организации предъявляли страховым компаниям реестры счетов на оплату. Страховые компании отсекали оплату сверх распределенных объемов.
Медицинские организации обращались в арбитражные суды и в судебном порядке истребовали суммы, которые были отклонены страховыми компаниями. Эта судебная практика получила повсеместный характер по всей России.
Примеры
Поставить заградительный барьер "несознательным" медицинским организациям, которые выходят за пределы установленных объемов медицинской помощи, был призван новый в отношении которого я давал .
И прогнозировал, что более значимое ограничение доступа к оплате медицинской помощи сверх распределённых объемов, установленное данным приказом, будет преодолено судебной практикой, которая на мой взгляд не могла кардинально измениться с выходом подведомственного нормативного акта.
Я ждал, когда она появится и дождался.
Давайте рассмотрим судебное решение 2019 года, которое было вынесено уже после того, как приказ Минздрава 108н вступил в законную силу (в мае 2019 года).
Общество с ограниченной ответственностью "Андромед" в июне 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам на 144 680 руб.
Актом медико-экономического контроля страховая компания «Согаз-Мед» отказала в оплате на сумму 135 610 руб. в связи с предъявлением к оплате случаев медицинской помощи сверх распределённого объёма, установленного комиссией по разработке территориальной программе ОМС. Т. е. действовала в соответствии с приказом Минздрава 108н и даже ФФОМС 36.
Медицинская организация обратилась в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с заявлением о корректировке предоставленного объема медицинской помощи на 2019 год.
Однако дополнительные объемы, соответствующие потребностям граждан в оказываемых учреждением услугах, выделены не были.
Не согласившись с основаниями отказа в оплате оказанных услуг ООО “Андромед», предложило «Согаз-Мед» оплатить имеющуюся задолженность в сумме 135 610 рублей, а также неустойку (пени).
Поскольку последовал отказ, то медицинская организация обратилась в арбитражный суд о взыскании задолженности по договору, неустойки, судебных издержек.
Страховая компания просила в иске отказать, ссылаясь на то, что свои обязательства по оплате распределённого объема медицинской помощи за июнь 2019 года она выполнила. А то, что сверх него - оплате не подлежит.
Что решил суд?
Ведь появились новые приказы: Минздрава России 108н,, которые жёстко не допускают оплату медицинской помощи сверх распределенного объема.
Медицинская организация, обратившись в суд, проиграла?
Нет, выиграла.
Её требования были удовлетворены в полном объеме согласно сложившейся ранее судебной практики, которая строится на двух аргументах:
• первый - медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС;
• второй – оказание медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.
С АО "Страховая компания "Согаз-Мед" в пользу ООО "Андромед" была взыскана задолженность по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за июнь 2019 года в размере 135 610 рублей, неустойка в сумме 1 620 рублей, неустойка за несвоевременную оплату задолженности, взысканной решением суда в сумме 2 320 рублей, судебные издержки в размере 10 000 рублей, а также 5 187 рублей в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.
По состоянию на 26 ноября - сегодняшний день, когда я публикую блог и видео - решение не вступило в законную силу.
Какие выводы ?
Приказ Минздрава России 108н, приказ ФФОМС 36 не смогли ограничить право медицинской организации на оплату медицинской помощи сверх установленного объема.
Суд наделён правом толкования закона, и он отдал приоритет ", а не подзаконным нормативным актам Минздрава России и Федерального фонда ОМС.
Все юридически обосновано!
