На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи
ООО Консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" обратилось в арбитражный суд Алтайского края с иском к ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" о взыскании 17 061 683 руб. основного долга за период с 01.07.2016 по 31.12.2016 по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2013.
Исковые требования мотивированы тем, что страховая медицинская организация не в полном объеме исполнила обязательства по оплате за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию за период с 01.07.2016 по 31.12 2016.
ООО "СМК РЕСО-Мед" возражало против удовлетворения исковых требований так как медицинская организация не представила доказательств, подтверждающих, что она превысила объемы выделенной медицинской помощи вследствие повышения заболеваемости, увеличения тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу возрасту. Участвуя ежегодно в реализации территориальной программы ОМС, консультативно-диагностический центр знал условия договора и понимал, что он имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь только на основании положений договора в соответствии с установленными тарифами.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края, привлеченный в качестве третьего лица, просил в удовлетворении исковых требований отказать.
Рассмотрев представленные доказательства суд посчитал, что превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты услуг, фактически оказанных ООО КДЦ "Добрый доктор" в рамках программы ОМС. На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.
В рассматриваемом случае оказанные ООО КДЦ "Добрый доктор" медицинские услуги не были оплачены страховой компанией только по причине превышения объемов медицинской помощи. В отсутствие доказательств того, что оказанные ООО КДЦ "Добрый доктор" услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, данные услуги, подпадающие под страховое обеспечение, подлежат оплате в полном объеме.
Кроме того, суд сослался на п.28 Обзора судебной практики №4 за 2018 г., утвержденной Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018 согласно которому при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу ОМС и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по ОМС и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами страховой медицинской организацией.
Исковые требования были удовлетворены в полном объеме. С ООО "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" в пользу ООО Консультативно-диагностический центр "Добрый доктор" было взыскано 17 061 683 руб. основного долга и 108 308 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.
Решение не вступило в законную силу.
