Комитет Совета Федерации по социальной политике провел «круглый стол» посвященный эффективности взаимодействия медицинских организаций, фондов ОМС и страховщиков
22 октября 2018 года в Комитете СФ по социальной политике состоялось заседание «круглого стола» на тему «Актуальные вопросы нормативно-правового регулирования взаимодействия государственных медицинских организаций, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций».
В его работе участвовал руководитель рабочей группы по организации ОМС Всероссийского союза страховщиков (ВСС) Алексей Березников.
Он сообщил, что крупнейшие страховые медицинские организации рассмотрели более четырех миллионов обращений застрахованных лиц за первое полугодие 2018г. Из них более половины касались вопросов медицинского страхования в целом, около трети – справочная информация и консультации по вопросам оказания медицинской помощи, остальные связаны с доступностью и качеством медицинской помощи и другими проблемами.
За 6 месяцев этого года силами страховых представителей обеспечена доступность медицинской помощи 282 тысячам застрахованных граждан: 109 тыс. пациентов направлены на консультации узких специалистов, 188 тыс. оказана помощь в получении лабораторных и инструментальных исследований, 51 тыс. организована госпитализация. Кроме того, за эти полгода индивидуальное приглашение на диспансеризацию посредством SMS-сообщений, звонков и почтовой рассылки получили 16,8 млн. чел.
За 2017 г. страховыми медицинскими организациями проведена экспертиза более чем 30 млн. случаев оказания медицинской помощи. При этом выявлено порядка 6 млн. нарушений (20%). По материалам только плановых медико-экономических экспертиз почти в каждом 5-м случае (19,2%) выявлены нарушения. 49% нарушений приходится на медицинские организации, которые вносят в реестр счетов фактически не оказанную медпомощь («приписки»), либо завышают стоимость медицинских услуг. 23% нарушений связаны с ошибками в документации или отсутствии таковой. В 17% случаев выявляются расхождения между первичными медицинскими документами и реестрами счетов. 11% приходится на прочие нарушения. Контроль качества оказанной медицинской помощи, являющийся важным элементом межведомственного взаимодействия, гарантирует защиту прав застрахованных граждан
Плановая экспертиза качества медицинской помощи показала нарушения в 17,6% случаев. Более половины из них (61%) – нарушения порядков и стандартов, в том числе, назначения лекарств и медицинских вмешательств. В каждом третьем таком случае нарушения создали риск развития осложнений или нового заболевания. На втором месте (23%) - нарушение сроков и условий оказания медпомощи, а на третьем (12%) – нарушения ее доступности.
Вместе с тем, страховые компании совместно с медицинскими организациями ведут активную работу по устранению выявляемых нарушений. Для повышения качества и доступности медицинской помощи используется система межведомственного взаимодействия между субъектами ОМС и органами управления здравоохранения в регионах. По словам Алексея Березникова, наиболее удобный формат – координационный совет по качеству с привлечением всех заинтересованных сторон – медицинской организации, у которой выявлено нарушение, страховой медицинской организации, выявившей нарушение, органами управления здравоохранения и территориальным фондом ОМС. Такой опыт уже успешно применяется в ряде российских регионов. Результат - количество нарушений при оказании медицинской помощи по поводу острого коронарного синдрома уменьшилось в 1,7 раза, в рамках работы по теме ОНМК имеет место схожая динамика – нарушения сократились в 1,5 раза, аналогичная динамика имеет место и по другим темам.