Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не может быть обосновано интересами медицинской организации в получении для себя выгоды
Общество с ограниченной ответственностью «Б. Браун АВИТУМ РУССЛАНД КЛИНИКС» по условиям заключенного договора в системе ОМС оказало застрахованным лицам медицинские услуги на общую стоимость 19 944460 руб.
Медицинская организация направила акционерному обществу «МАКС-М» счета:
- на оплату медицинской помощи в июне 136 пациентам на сумму 9 664 270 руб.
- на оплату медицинской помощи в декабре 139 пациентам на сумму 10 280 410 руб.
но по результатам проведенного медико-экономического контроля возмещение составило только 9 259 215 руб.
От оплаты оставшейся суммы страховая медицинская организация отказалась в связи с предъявлением случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы.
Данное обстоятельство послужило основанием для обращения ООО «Б. Браун АВИТУМ РУССЛАНД КЛИНИКС» в Арбитражный суд г. Москвы с иском о взыскании задолженности с акционерного общества «МАКС-М» в сумме 10 674 055 руб. и пени в сумме 1 445 034 руб.
В суде истец свои требования поддержал, просил удовлетворить их в полном объеме.
Ответчик с иском не согласился, полагая, что действовал в рамках данных полномочий, поскольку обязанность по оплате оказанной медицинской помощи ограничена пределами объемов медпомощи по территориальной программе ОМС. Это обстоятельство не дает права на оплату сверх установленных объемов, поэтому в исковых требованиях должно быть отказано.
Привлеченный в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований по иску, Территориальный фонд ОМС Карачаево-Черкесской Республики предоставил отзыв, из которого следовало, что акт медико-экономического контроля после оформления был подписан руководителем медицинской организации без разногласий, а на последующие разногласия был подготовлен ответ, которым, по мнению третьего лица, инцидент и был урегулирован. К тому же медицинская организация не воспользовалась своим правом на обращение в Комиссию для корректировки установленных объемов предоставления медицинской помощи.
Анализируя материалы дела суд обратил внимание на то, что по договору возмездного оказания услуг заказчик - страховая медицинская организация, обязуется оплатить оказанные услуги в сроки и в порядке, установленные договором.
Эти требования вытекают из правоотношений сторон, возникающих в сфере обязательного медицинского страхования, регулируемых не только законодательством о системе ОМС, но и нормами Гражданского кодекса.
С учетом действующего законодательства возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи не может ставиться в зависимость от запланированного общего объема таких услуг, потому как превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период не может быть обосновано интересами медицинской организации в получении для себя выгоды.
Установленные медицинской организации объемы могут быть скорректированы, но решение о предоставлении или об отказе недостающих средств на оплату услуг должно приниматься Территориальным фондом ОМС.
При этом, исходя из условий договора и положений закона, обязанность по обращению в территориальный фонд ОМС возлагается на медицинскую страховую организацию, в то время как у медицинской организации имеется лишь право на обращение в Комиссию.
Ответчик не предоставил суду доказательств обращения в территориальный фонд за получением недостающих средств из нормированного страхового запаса или получения отказа на обращение.
При таких обстоятельствах суд посчитал, что превышение истцом запланированного объема было вызвано соблюдением прав и законных гарантий застрахованных лиц на получение услуги по гемодиализу.
Признавая доводы ответчика и третьего лица противоречащими действующему законодательству и фактическим обстоятельствам дела, суд принял решение о взыскании с акционерного общества «МАКС-М» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Б. Браун АВИТУМ РУССЛАНД КЛИНИКС» 10 674 055 руб. основного долга и пени 1 445 034 руб., тем самым полностью удовлетворив исковые требования.
Решение не вступило в законную силу.
