Стороны при заключении и исполнении договора о финансовом обеспечении ОМС руководствовались одним из основных принципов гражданского права - свободой договора
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Мурманской области обратился в Арбитражный суд Мурманской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» о взыскании 701 246 руб. неустойки за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам ее осуществлявшим.
Представители ТФОМС акцентировали внимание суда на том обстоятельстве, что экспертиза качества медицинской помощи гражданке Короткевич Е.В., оказанной 13.02.2018 стоматологом - терапевтом в ГОАУЗ «Мурманская областная стоматологическая поликлиника» была проведена экспертом Шугаевым Н.Н., включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования не по специальности «стоматология», а по специальности «челюстно-лицевая хирургия».
Штрафные санкции начислены ТФОМС по Мурманской области в размере 10% от сумм средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации в период, когда допущено нарушение.
Представители страховой компании, не оспаривая правильность арифметического расчета ТФОМС суммы штрафных санкций (701 246 руб.), против удовлетворения иска возражали, указали, что проведение экспертизы качества медицинской помощи гражданке Короткевич Е.В., оказанной 13.02.2018 стоматологом - терапевтом в ГОАУЗ «МОСП», экспертом Шугаевым Н.Н., включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС не по специальности «стоматология», а по специальности «челюстно-лицевая хирургия», не имеющим стажа работы по специальности «стоматология» - не менее 10 лет, но имеющим необходимый более чем десятилетний стаж работы по специальности «челюстно-лицевая хирургия», не является нарушением условий договора о финансовом обеспечении поскольку как специальность «стоматология терапевтическая», так и специальности «стоматология хирургическая», «челюстно-лицевая хирургия», относятся к специальностям одного медицинского профиля - стоматологического (пункт 7 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07.12.2011 № 1496н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при медицинских заболеваниях»), следовательно, врач челюстно-лицевой хирург Шугаев Н.Н. имел право проводить экспертизу качества медицинской помощи, оказанной врачом стоматологом-терапевтом.
Кроме того, представители АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», в случае признания судом обоснованными исковых требований ТФОМС по Мурманской области, просили снизить сумму начисленных истцом штрафных санкций в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Представители ТФОМС по Мурманской области были против применения к спорным правоотношениям сторон положений статьи 333 ГК РФ поскольку положения Закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ не предусматривают возможность снижения санкций за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.
Рассмотрев представленные доказательства суд установил, что исходя из Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.10.2015 № 700н, утвердившего квалификационные требования к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» эксперт Шугаев Н.Н. не мог проводить ЭКМП в сфере ОМС по специальности «стоматология терапевтическая», поэтому доводы «СОГАЗ – МЕД» были отклонены как основанные на неверном толковании норм материального права. При таких обстоятельствах начисление ТФОМС по Мурманской области штрафных санкций АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» за проведение ЭКМП с нарушением требований к специалистам ее осуществлявшим является правомерным и обоснованным.
Однако суд не согласился с тем, что к отношениям сторон неприменимы положения статьи 333 ГК РФ поскольку при заключении и исполнении договора о финансовом обеспечении ОМС стороны руководствовались, наряду с прочим, одним из основных принципов гражданского права - свободой договора (статья 421 ГК РФ), поэтому оснований для исключения указанного договора из сферы гражданско-правового регулирования у суда не имелось (рекомендации Научно-консультативного совета при Арбитражном суде Уральского округа, состоявшегося 24-25 ноября 2016 года).
Кроме того по данным отчетной формы ПГ «Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования» за январь-март 2018 года АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в рамках договора о финансовом обеспечении ОМС было проведено 1 610 целевых медико-экономических экспертиз, из них 150 случаев в связи с получением жалоб от застрахованных лиц, то есть в среднем - 537 медико-экономических экспертиз в месяц, в том числе на основании жалоб граждан - 50 экспертиз в месяц. Несмотря на ежемесячные объемы проводимых АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» экспертиз ТФОМС по Мурманской области применяет штраф 701 246 руб. в размере 10% средств, направляемых на ведение АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД», за проведение АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» 1 экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалисту ее осуществившему. Данное обстоятельство свидетельствует о явной несоразмерности предъявленных штрафных санкций, поскольку не учитывается общий объем надлежащим образом исполненных обязательств в соотношении с объемом договорных обязательств, выполненных с нарушением.
Взыскание столь значительной суммы санкций в размере 10% от суммы средств, перечисленных ответчику на ведение дела, приведет к значительному изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой медицинской организации, что в конечном итоге негативно отразится на осуществлении ею функций и задач, предусмотренных законодательством об обязательном медицинском страховании.
С АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» в лице Мурманского филиала в пользу ТФОМС Мурманской были взысканы штрафные санкции в сумме 78 000 руб., в удовлетворении иска в остальной части было отказано.
Решение не вступило в законную силу.
