ООО «Гранд Медика» взыскало со страховой компании более 200 тысяч рублей долга за оказанную ВМП

27.04.2020 08:17
135

Арбитражный суд Кемеровской области поддержал позицию истца, удовлетворив заявленные к АО СМК «Сибирский спас-мед» требования в полном объеме

В Арбитражный суд Кемеровской области обратилось ООО «Гранд Медика» с исковым заявлением к АО СМК «Сибирский спас-мед». Истец просил взыскать с СМК долг в размере 221 730 рублей. В обоснование своих требований сослался на факт оказания медицинской организацией медицинской помощи. Поскольку помощь была оказана в надлежащем порядке застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС, СМК обязана оплатить ее за счет средств ОМС.

СМК возражала против удовлетворения исковых требований, отметив, что указанная истцом сумма по оплате ВМП ответчиком отклонена ввиду отсутствия финансирования со стороны ТФОМС. В связи с этим, а также поскольку договор о финансовом обеспечении со стороны ТФОМС был расторгнут с 1 сентября 2019 года, полагал, что заявленные требования могут быть предъявлены только в Территориальный фонд ОМС.

В качестве третьего лица привлечены региональные ТФОМС и Департамент охраны здоровья населения.

ТФОМС полагал, что основания для удовлетворения иска отсутствуют, поскольку СМК произвела за счет целевых средств ОМС оплату медицинской помощи, оказанной в пределах объемов, установленных решением по разработке территориальной программы ОМС в регионе. Довод ответчика о том, что требования истца могут быть предъявлены в фонд, полагал несостоятельным, поскольку с расторжением договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС прекратилась обязанность СМК осуществлять оплату медицинской помощи, оказываемой истцом в будущем, однако, сохранилась обязанность по оплате медицинской помощи, оказанной в период действия договора. Отметил, что на момент расторжения договора позиция истца о наличии задолженности по оплате медицинской помощи была доведена до СМК и в акте сверки расчетов, и путем направления претензии. Ответчик при этом не обращался в ТФОМС с заявлением о предоставлении целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, из нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС.

Выслушав доводы сторон, суд пришел к следующим выводам:

  • в мае 2017 года между истцом и ответчиком заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМК обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС;
  • в декабре 2011 года  между ТФОМС и СМК заключен договор о финансовом обеспечении ОМС. Уведомлением от 31 мая 2019 года СМК сообщила ТФОМС о расторжении указанного договора по истечении 3 месяцев с момента получения уведомления;
  • во исполнение своих обязательств, в августе 2018 года истец оказал высокотехнологичную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС двум лицам, застрахованным в СМК, на сумму 221 730 рублей;
  • 30 августа 2018 года истец направил реестры счетов c включением ВМП на сумму 221 730 рублей. По результатам проведения первичного автоматизированного контроля был получен сводный счет, однако ВМП в указанный сводный счет не была включена;
  • истец вновь направил реестры счетов с ВМП для проведения первичного автоматизированного контроля правильности заполнения реестров, однако ВМП в новый сводный счет также не вошла;
  • поскольку оказанная ВМП страховой компанией в сводные счета включена не была, истец  7 ноября 2018 года самостоятельно составил сводный счет и реестр на оплату медицинской помощи, после чего направил их в СМК;
  • сводный счет и реестр получены СМК 12 ноября 2018 года. Оплата сводного счета ответчиком не произведена, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховщиком также не проведен. Ответа об отказе по оплате сводного счета истец не получал. Данные обстоятельства ответчиком не оспорены;
  • в марте 2019 года истец направил претензию в ТФОМС с требованием сформировать сводные счета по оказанным случаям ВМП для предоставления их в СМК и проведения контрольных мероприятий, однако из фонда в апреле 2019 года поступил ответ о невозможности формирования счетов по техническим причинам;
  • в мае 2019 года истец вновь сформировал сводный счет и реестр на оплату ВМП, направил их в СМК, однако ответа не получил;
  • наконец, в июле 2019 года истец направил в СМК претензию об оплате ВМП, однако ответчик отказал в ее удовлетворении;
  • в соответствии с нормами действующего законодательства, а именно ФЗ от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ФЗ от 29.11.2010 № 326 «Об ОМС в РФ» возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не зависит от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание застрахованным гражданам бесплатной медицинской помощи;
  • порядок оплаты медицинской помощи по ОМС устанавливают Правила, утвержденные Приказом Минздравсоцразвития от 28.02.2011 № 158н, в соответствии с ним оплата осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов ее предоставления, установленных решением компетентной комиссии. При этом устанавливаемые на год объемы могут быть скорректированы;
  • пациентам была оказана ВМП в стационаре, выраженная в госпитализации лиц с хроническим туботимпанальным средним отитом слева, проведение реконструктивных операции на звукопроводящем аппарате среднего уха;
  • суд также отметил, что истец не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС;
  • при превышении объемов оказанной помощи в соответствии с п. 7. Ст. 38 Закона об ОМС именно страховым медицинским организациям предоставлено право обращаться за дополнительными средствами в ТФОМС, следовательно, бремя доказывания необходимости выделения дополнительных средств из ТФОМС лежит на СМК, и данная процедура выходит за пределы рассматриваемого дела;
  • медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи;
  • предъявляя иск о взыскании задолженности к СМК, истец должен доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой ОМС, но сверх установленного объема, а СМК и ТФОМС – его опровергнуть, однако доказательств нарушения порядка оказания медицинской помощи, а равно оказания истцом медицинской помощи ненадлежащего качества суду не предоставлено;
  • доводы ответчика о предъявлении требований напрямую в ТФОМС суд отклонил, поскольку в рассматриваемых правоотношениях фонд, не являясь стороной договора, не осуществляет финансирование истца напрямую, а обязанности по выполнению части полномочий страховщика в данном случае возложены законом именно на ответчика, а не на фонд;
  • кроме того, положениями ч. 8. ст. 14 Закона об ОМС прямо установлено, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров. Соответственно заказчиком и плательщиком за оказанные истцом услуги является ответчик на основании договора;
  • доводы о расторжении договора судом отклонены, поскольку истцом медицинская помощь оказана в период действия договора.

На основании вышеуказанных выводов суд принял решение исковые требования удовлетворить, взыскать со страховой компании в пользу истца задолженность в размере 221 730 рублей, а также расходы по оплате государственной пошлины в размере 7 435 рублей.

Решение в законную силу не вступило.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle