Апелляционный суд отклонил жалобу ТФОМС Краснодарского края на решение о взыскании 10 млн. руб.

22.06.2020 00:39
685

Доводы о полном исполнении бюджета и невозможности выделить ООО «ВТБ МС» целевые средства на оплату лечения по ОМС не соответствуют законодательству

К региональному ТФОМС в Арбитражный суд Краснодарского края обратилась страховая компания ВТБ МС с заявлением, в котором просила взыскать 10 486 941 рубль на оплату медицинской помощи по ОМС.

ВТБ МС пояснило, что медучреждение, с которым заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС, ранее получило судебный акт о взыскании со страховой 10 486 941 рубля задолженности по договору. Инкассовым поручением с ВТБ МС в пользу медучреждения переведены денежные средства путем списания целевых финансов, предоставленных ТФОМС. В целях исполнения судебного акта ВТБ МС неоднократно направляло запросы в ТФОМС о направлении целевого финансирования, однако в ответ получало отказы без законных оснований.

В процессе изучения обстоятельств дела арбитражный суд установил:

  • по правовой природе договоры о финансовом обеспечении ОМС, на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являются договорами возмездного оказания услуг;
  • между ТФОМС и страховой компанией заключен договор о финансовом обеспечении ОМС, по которому ТФОМС финансово обеспечивает деятельность страховой компании, а она в свою очередь оплачивает медпомощь, оказанную застрахованным лицам;
  • оплата медицинской помощи, оказанной в рамках ОМС осуществляется исключительно целевыми средствами. В соответствии с п. 6 ст. 14 ФЗ № 326 оплата медпомощи осуществляется за счёт средств целевого финансирования;
  • однако ТФОМС не исполнил требование закона и условия договора о выделении целевых денежных средств на оплату медицинских услуг, оказанных медицинской организацией;
  • основания для отказа в финансировании за счет нормированного запаса фонда, предусмотренные ФЗ № 326, отсутствуют;
  • в связи с тем, что неправомерный отказ ТФОМС в перечислении целевых средств на оплату медицинской помощи по решению суда привел к безакцептному списанию взысканной суммы с расчётного счета страховой компании, предназначенного для осуществления окончательного расчета с медицинскими организациями за медицинскую помощь, у СК перед медицинскими организациями образовалась задолженность по оплате медицинской помощи по ОМС в размере 10 486 941 рубля.

На основании изложенного, арбитражный суд первой инстанции решил удовлетворить требования страховой компании в полном объеме и взыскать в ее пользу с ТФОМС 10 486 941 рубль задолженности. Дополнительно с ТФОМС в пользу СК взыскано 75 435 рублей расходов по уплате госпошлины.

Не согласившись с таким решением, ТФОМС обратился в Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд с заявлением о его отмене и принятии нового судебного акта по делу. Апеллянт сослался на то, что бюджетное регулирование ОМС не позволяет в текущем периоде производить расчеты за медицинскую помощь прошлых периодов (услуги оказаны в 2016 году, а решение суда принято в 2018 году), бюджет ТФОМС за 2016 год выполнен на 100%. Дополнительно фонд сослался на акт сверки, подписанный между ТФОМС и СК в январе 2017 года, в котором не отражена спорная задолженность.

Страховая компания возражала против удовлетворения жалобы, просила оставить ее без удовлетворения, а решение суда первой инстанции – без изменения.

Суд апелляционной инстанции, повторно изучив материалы дела, не нашел достаточных оснований для переоценки выводов суда первой инстанции о правомерности требований истца. Суд указал:

  • при осуществлении деятельности в сфере ОМС у страховых компаний возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим ТФОМС, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ ОМС и оплаты медицинской помощи;
  • по договору с ТФОМС СК формирует целевые средства на оплату медицинской помощи за счет средств, поступивших из фонда на финансовое ОМС – то есть оплата лечения, проведенного в рамках ОМС, осуществляется исключительно целевыми средствами, выделяемыми фондом;
  • ссылка ТФОМС на бюджетное регулирование ОМС является несостоятельной, поскольку федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи;
  • оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере;
  • апелляционный суд указал, что ТФОМС в данном случае реализует публичную функцию государства по обеспечению конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь вне зависимости от установленных плановых объемов оказания медицинской помощи по программе ОМС;
  • довод ТФОМС о том, что бюджет фонда в части реализации территориальной программы ОМС в 2016 году выполнен на 100%, не снимает с него обязанности по финансированию страховой компании на оплату медицинской помощи, оказанной в 2016 году сверх установленных объемов, признанной в 2018 году судом оказанной по ОМС и подлежащей оплате;
  • доводы апелляционной жалобы повторяют доводы, приведенные в суде первой инстанции, и свидетельствуют о несогласии апеллянта с установленными по делу фактическими обстоятельствами и оценкой судом первой инстанции доказательств, но не опровергают их.

Учитывая вышеизложенные выводы, суд апелляционной инстанции постановил решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Судебные акты по делу вступили в законную силу.

Ранее мы сообщали о том, что и АльфаСтрахование-ОМС взыскало с ТФОМС Краснодарского края долг в 11,2 млн рублей.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle