Арбитражный суд отказал ФОМС Рязанской области в иске о взыскании со страховщика 415 555 рублей

31.07.2020 00:41
337

Доводы Фонда о нарушении ООО «Капитал Медицинское Страхование» порядка проведения экспертизы качества лечения не нашли своего подтверждения в судебном заседании

В Арбитражный суд Рязанской области обратился региональный ФОМС с иском к страховой компании ООО «Капитал Медицинское Страхование». Фонд просил взыскать со страховщика штраф 415 555 рублей за нарушение требований к специалисту, проводившему экспертизу качества медицинской помощи. В обоснование сослался на перечень санкций, который является приложением к договору о финансовом обеспечении ОМС, заключенному между спорящими сторонами.

Страховщик заявленные требования не признал.

Третьим лицом к участию в деле привлечена ГБУ «Областная клиническая больница», которая правовой позиции относительно спора не представила.

Изучив материалы дела, суд установил:

  • в сентябре 2018 года ОКБ представила в ТФОМС возражения относительно результатов экспертизы качества медицинской помощи, проведенной экспертом страховщика по специальности «неврология» по 20 случаям оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения;
  • по всем случаям эксперт выявил один и тот же дефект – длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной менее 24 часов, необходимых для проведения патологенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК, чем нарушены требования Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 928н;
  • страховой компанией выставлен код дефекта 3.2.1., на ОКБ наложены финансовые санкции в размере 100 822 рублей;
  • ТФОМС была проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи по спорным случаям, проведение которой было поручено эксперту, к.м.н., врачу-неврологу;
  • в ходе реэкспертизы было установлено, что первичная экспертиза была проведена врачом-экспертом со специализацией «неврология» (врачом-неврологом), в то время как лечение в палатах и блоках реанимации производится врачами-реаниматологами, и, исходя из характера медицинской помощи, проводить такую экспертизу должен был врач-эксперт со специализацией «реаниматология» (врач-реаниматолог);
  • в октябре 2018 года состоялось заседание комиссии по контролю за деятельностью СМО и МО, на котором решено признать претензии ОКБ обоснованными, на страховщика наложен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ТФОМС на ведение дела СМО за период с июля по август 2018 года, в размере 415 555 рублей (пп. 11.4 Перечня санкций, приложение договору о финансовом обеспечении ОМС);
  • о принятом решении комиссии страховщик уведомлен письмом, ознакомлен с актом реэкспертизы, об уплате штрафа ответчику направлена претензия, оставленная без исполнения;
  • вопросы проведения контрольных мероприятий, организации экспертизы медицинской помощи по ОМС регулируются положениями Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об ОМС в РФ»;
  • приводя довод о специальности проверяющего эксперта, ТФОМС не привел ни одного нормативно-правового акта, который мог бы подтвердить его правомерность, и не указал, какие конкретно нормы законодательства были нарушены страховщиком, за нарушение которых применен штраф;
  • в действующем законодательстве правила выбора/алгоритм действий при выборе отсутствуют, следовательно, при выборе эксперта той или иной специальности для проведения экспертизы по случаю оказания пациенту медицинской помощи в неврологическом отделении страховщик должен исходить из того, что пациенту в обязательном порядке оказывалась медицинская помощь по профилю «Неврология», что и является основанием для назначения эксперта по профилю «Неврология»;
  • исследования, проведенные экспертом страховщика (врачом-неврологом), были организованы в целях оценки лечения ОНМК за весь период стационарного лечения, включающего в себя этапы лечения как в реанимации, так и в специализированном отделении для пациентов с ОНМК, что подтверждается соответствующими актами;
  • указанные обстоятельства опровергают довод ТФОМС о том, что страховщиком в спорных случаях проводилась экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациентам с ОНМК только в палате/блоке реанимации и интенсивной терапии;
  • учитывая, что оценивалось комплексное стационарное лечение, проведение экспертизы врачом-экспертом со специализацией «Реаниматология» не соответствует нормам действующего законодательства и противоречит разъяснениям ФФОМС (письмо от 29.06.2018 №6930/30-1/3848) о том, что экспертиза проводится экспертом по той же специальности, что и у лечащего врача;
  • согласно «Квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения» (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 541) в функции реаниматолога входит наблюдение за жизненными показателями пациента, обезболивание и ведение периода до и после наркоза. Реаниматолог не может определять тактику ведения и лечения пациентов с ОНМК;
  • в соответствии с реестром счетов по оказанному лечению в реанимации лечащим врачом в каждом случае являлся врач-невролог;
  • для проведения реэкспертизы ТФОМС также выбрал врача-эксперта по специальности «Неврология», что так же подтверждает правомерность привлечения страховщиком к проведению экспертизы врача-невролога;
  • требования к эксперту, который может проводить экспертизу качества медицинской помощи, содержатся в ч. 7 ст. 40 Закона об ОМС, и выбранный страховщиком эксперт полностью им соответствовал;
  • в акте реэкспертизы отсутствуют ссылки на нарушение страховщиком конкретной нормы законодательных или иных нормативно-правовых актов или отдельных их положений;
  • вывод ТФОМС о том, что страховщиком проведена экспертиза качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, не может считаться обоснованным;
  • ссылка ТФОМС на приказ Минздрава России от 15.11.2012 № 928н, предусматривающий необходимость иметь в реанимации и интенсивной терапии для больных с ОНМК врача-анестизиолога-реаниматолога, судом во внимание не принят, поскольку в рассматриваемой ситуации страховщиком оценивалось качество лечения пациентов, находящихся на неврологических койках, лечащим врачом которых весь период был врач-невролог;
  • при этом мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи была введена в действие позже спорной ситуации Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36;
  • суд также выявил нарушения Порядка проверки Фондом возражений ОКБ (Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230) в части уведомления страховщика о реэкспертизе и направлении ему результатов;
  • в соответствии с Порядком № 230, уведомить страховую компанию необходимо не позднее, чем за 5 рабочих дней до начала реэкспертизы, однако ТФОМС страховщика не уведомил;
  • также страховщик был лишен права представить на результаты реэкспертизы протокол разногласий, поскольку о факте ее проведения ему стало известно только на заседании комиссии Фонда по вопросу рассмотрения претензии ОКБ, на которой также было принято решение о применении к ответчику штрафа;
  • поскольку до заседания комиссии Фондом не был направлен акт реэкспертизы и страховщик был лишен права представить протокол разногласий по этому вопросу, арбитражный суд посчитал, что решение комиссии было принято с нарушением действующего законодательства.

На основании вышеизложенных выводов арбитражный суд решил отказать Фонду в удовлетворении требований о взыскании со страховщика штрафа в сумме 415 555 рублей.

Решение в законную силу не вступило.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle