Оплата медицинская помощи, оказанной застрахованным лицам медицинской организацией за счет собственных средств страховой компании, противоречит договору о финансовом обеспечении ОМС и положениям Федерального закона № 326-ФЗ
В феврале 2020 года Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры удовлетворил иск бюджетного учреждения Ханты- Мансийского автономного округа - Югры "Лангепасская городская больница" к ООО "Капитал медицинское страхование" о взыскании 2 683 539 руб. , удержанных страховой компанией по коду дефекта/нарушения 4.1 "непредоставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин", выявленного при проведении экспертизы качества медицинской помощи.
При удержании с медицинской организации данной суммы:
- 85 % (2 281 008 рублей) поступили на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры для формирования целевых средств на оплату медицинской помощи, а также нормированного страхового запаса территориального фонда на организацию дополнительного профессионального образования медицинский работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;
- 15% (402 530 рублей) на счет филиала ООО "Капитал Медицинское страхование» для формирования собственных средств.
Поскольку судебное решение было исполнено не за счет средств ОМС, а за счет собственных средств страховой компании, что противоречит договору о финансовом обеспечении ОМС и положениям Федерального закона № 326-ФЗ, то ООО "Капитал Медицинское страхование" в апреле 2020 года предъявило ТФОМС ХМАО – Югры требование о перечислении 2 281 008 рублей.
Терфонд отказал в перечислении денежных средств, обосновывая это тем, что страховая компания неправомерно применила к бюджетному учреждению здравоохранения финансовые санкции, поэтому не вправе рассчитывать на компенсацию понесенных затрат.
ООО "Капитал Медицинское страхование" обратилось в суд с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры о взыскании убытков в размере 2 281 008 руб.
30 июля 2020 года арбитражный суд удовлетворил исковые требования в полном объеме, приведя следующий довод: поскольку медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам медицинской организацией - БУ «Лангепасская ГБ» была оплачена не за счет средств ОМС, а за счет собственных средств страховой компании, что противоречит договору о финансовом обеспечении ОМС и положениям Федерального закона № 326-ФЗ, то ООО "Капитал Медицинское страхование" понесло убытки, подлежащие возмещению за счет ТФОМС ХМАО – Югры.
При этом в решении было также указано: виновность страховой медицинской организации в незаконном удержании денежных средств у БУ «Лангепасская ГБ» не является предметом оценки по настоящему спору и не влияет на вывод суда об обязанности возместить затраты на оказание медицинских услуг за счет средств ТФОМС ХМАО – Югры, в то же время терфонд не лишен права применить меры ответственности к страховой компании в порядке действующего законодательства.
Решение не вступило в законную силу.
