Основание для отказа в оплате медицинской помощи в размере 213 204 руб. и штрафа в 8 435 руб. - взимание платы с застрахованного лица за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС
Застрахованному лицу за счет средств ОМС в период с 27.09.2019 по 11.10.2019 была оказана стационарная медицинская помощь в нейрохирургическом отделении ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи».
Диагноз основной S13.0 Закрытая позвоночное-спинальная травма шейного отдела позвоночника. Компрессиональная миелспатия на уровне ПДС CIII-CIV со сдавлением травматической грыжей межпозвоночного диска CIII-CIV. Верхний умеренный парапарез, больше слева. Цервикобрахиалгия слева. Стоимость лечения составила 213 204 руб.
В период нахождения в стационаре пациентке лечащим врачом было рекомендовано проведение МРТ, которое выполнено на платной основе. Женщина обратилась с жалобой на телефон Горячей линии ТФОМС, а также в страховую организацию на возмещение денежных средств за оплату МРТ.
Страховой медицинской организацией ООО ВТБ МС проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» застрахованному лицу.
По ее результатам ООО ВТБ МС установлено основание для отказа в оплате медицинской помощи в размере 213 204 руб. - взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой ОМС с наложением на учреждение штрафа в сумме 8 435 руб.
Реэкспертиза Ангарского филиала ТФОМС Иркутской области по медицинской карте стационарного больного подтвердила код данного дефекта.
Больница обратилась в суд с заявлением о признании незаконным решения ТФОМС Иркутской области по результатам контроля за деятельностью страховой медицинской организации, обосновывая тем, что обследование было выполнено иной медицинской организацией и по инициативе самого пациента, денежные средства от пациента непосредственно в учреждение здравоохранения не поступали.
Рассмотрев материалы дела и правоотношения сторон суд сослался на то, что проведение МРТ предусмотрено Клиническими рекомендациями и является бесплатным для пациента. Застрахованное лицо должно было направлено на обследование в другую медицинскую организацию в рамках ОМС.
Поскольку подобное ОГАУЗ «Ангарская городская больница скорой помощи» не было организовано и выполнено то выводы ТФОМС Иркутской области о наличии основания для отказа в оплате медицинской помощи и наложении штрафа являются законными и обоснованными.
Решение не вступило в законную силу. Учреждение здравоохранения подало апелляционную жалобу. О результатах ее рассмотрения мы планируем проинформировать.
