Страховая компания не доказала, что спорные услуги не входят в систему ОМС
Частное учреждение здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Комсомольска-на-Амуре» оказало в 2019 году медицинские услуги застрахованным лицам на 55 475 215 рублей. Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» не приняло к оплате услуги на сумму 15 430 195 руб., как оказанные с превышением объёмов предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счёт средств ОМС.
Поскольку досудебные претензии об оплате фактически оказанных услуг не были удовлетворены медицинская организация обратилась с иском в суд о взыскании 15 430 195 руб. долга.
В ходе сверки расчётов, выполненной на основании определения суда по всем спорным случаям, проведённой путём медико-экономического контроля (МЭК) и медико-экономической экспертизы (МЭЭ), стоимость фактически оказанных больницей медицинских услуг в рамках ОМС (бездефектных случаев) составила 15 297 481 руб.
Суд сослался на то, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за
недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи. Поскольку страховая компания не доказала, что спорные услуги не входят в систему ОМС, с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу частного учреждения здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Комсомольска-на-Амуре» была взыскана задолженность в сумме основного долга за фактически оказанные медицинские услуги в размере 15 297 481 руб., а также расходы по уплате государственной пошлины в размере 99 487 руб.
Решение вступило в законную силу.
