Медицинскую помощь по гемодиализу пациенты могли получить в других медицинских организациях

Арбитражный суд отказал ООО «Гемодиализный центр Ростов» о взыскании с ООО медицинское страховое общество «Панацея» задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в сумме 867 962 руб. за декабрь 2018 года и декабрь 2019 года

Общество с ограниченной ответственностью «Гемодиализный центр Ростов» обратилось в Арбитражный суд Ростовской области к обществу с ограниченной ответственностью медицинское страховое общество «Панацея» с исковым заявлением о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в сумме 867 962 руб. за декабрь 2018 года и декабрь 2019 года.

Страховая компания просила в иске отказать, так как счета и реестры счетов не прошли формально-логический контроль в ТФОМС Ростовской области, в связи с чем у нее не было правовых оснований для принятия счетов к оплате, кроме того, оплата должна производиться только в пределах распределенных объемов медицинской помощи.

Рассмотрев представленные доказательства, арбитражный суд посчитал заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям:

• объем предоставления медицинской помощи является условием договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке;
• объемы медицинской помощи превышающие объемы, распределенные решением Комиссии для конкретной медицинской организации, являются медицинскими услугами, оказываемыми вне территориальной программы обязательного медицинского страхования и оплате из средств ОМС не подлежат;
• медицинская организация обязана была убедиться перед оказанием медицинских услуг застрахованным лицам в декабре 2018 года и декабре 2019 года, что они оказываются в пределах объёмов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования;
• ТФОМС Ростовской области является обязательным звеном, без прохождения которого неправомерно предоставление медицинской организацией счетов к оплате страховой компании;
• действующее законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предоставляет право медицинской организации направить сведения об оказанных медицинских услугах напрямую в страховую медицинскую организацию, минуя ТФОМС;
• предоставление счетов на бумажном носителе не является основанием для принятия их для оплаты, но счета и реестры счетов на бумажном носителе могут быть представлены дополнительно к электронным счетам;
• порядок проверки факта оказания услуг, проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС строго формализован, поскольку счета истца не прошли формально-логический контроль в ТФОМС, они не могли пройти медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в страховой медицинской организации;
• медицинскую помощь по гемодиализу пациенты могли получить в других медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в системе ОМС;
• представленные медицинской организацией копии медицинских документов об оказании медицинской помощи застрахованным лицам не являются доказательственными фактами и не принимаются во внимание, поскольку невозможно установить имеют ли они отношение к рассматриваемому делу.

20 января 2022 года в удовлетворении исковых требований ООО «Гемодиализный центр Ростов» к ООО МСО «Панацея» было отказано. Судебные расходы по оплате государственной пошлины, понесенные истцом при подаче искового заявления в сумме 20 359 рублей, отнесены судом на медицинскую организацию, поскольку в удовлетворении заявленных требований отказано.

Решение не вступило в законную силу.

Смотреть Механизм для взыскания сверхобъемов медицинской помощи в 2022 году, предложенный Алексеем Пановым.