Медицинская организация нарушила существенные условия заключенного договора

ООО Медицинский центр «Умный доктор» отказано во взыскании с АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» основного долга в сумме 495 096 руб. за услуги, оказанные застрахованным лицам в январе – марте 2019 года

ООО Медицинский центр «Умный доктор» обратилось в суд с иском к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о взыскании основного долга в сумме 495 096 руб. за услуги, оказанные застрахованным лицам в январе – марте 2019 года. Страховая компания применила к нему штрафные санкции на сумму 495 096 рублей в виде неоплаты оказанной медицинской помощи из-за превышения распределенных объемов.

Страховая компания просила в иске отказать, поскольку Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Республике Марий Эл решение о перераспределении объемов оказания медицинской помощи в пользу ООО МЦ «Умный доктор» не принималось, изменения в территориальную программу обязательного медицинского страхования в указанной части не вносились.

Рассмотрев материалы дела, исследовав доказательства, выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, суд отказал в удовлетворении иска поскольку:

• страховая медицинская организация не располагает средствами для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией сверх установленных для нее объемов, равно как и не пользовалась указанными целевыми средствами и не извлекала из этого никаких преимуществ;
• в рассматриваемом случае таких факторов, как повышение заболеваемости, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту у ООО МЦ «Умный доктор» не было, оказанная медицинская помощь не является экстренной или неотложной, доказательств обратного в материалах дела представлено не было;
• медицинская организация, достоверно зная об установленных для неё объемах медицинской помощи и объемах финансового обеспечения, оказывала медицинскую помощь в объеме, не предусмотренном заключенным договором, а именно сверх установленных объемов, нарушив тем самым существенные условия заключенного договора;
• медицинская помощь, оказанная сверх установленных объемов, не входит в территориальную программу обязательного медицинского страхования и не может быть оплачена в рамках заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Решение не вступило в законную силу.

Смотреть Механизм для взыскания сверхобъемов медицинской помощи в 2022 году, предложенный Алексеем Пановым.