Вывод суда первой инстанции об обоснованности заявленных исковых требований ошибочен

ООО «Диагностический центр «Энерго» проиграло в апелляции

В октября текущего года ООО «Диагностический центр «Энерго» суд удовлетворил исковые требования по взысканию с АО "Городская страховая медицинская компания"20 038 271 руб. задолженности по оплате медицинских услуг, оказанных застрахованным лицам в 2021 году сверх выделенных средств (распределенных объемов).

Страховая компания подала апелляционную жалобу, просила решение суда отменить, ссылаясь на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела.

Суд апелляционной инстанции установил следующее.

1. Пользуясь нормативно предусмотренной возможностью медицинская организация в 2021 году неоднократно обращалось в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге с заявлениями о перераспределении объемов медицинской помощи, предусмотренных территориальной программой ОМС и договором в свою пользу. По результатам обращений Комиссией приняты решения, которыми объем финансирования увеличен с 29 450 634 рубля до 34 054 443 рубля, которые оплачены в полном объеме. Решения Комиссии не обжалованы.
2. В пределах распределенных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения на 2021 год с учетом контроля счетов ТФОМС страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме и в установленный договором срок.
3. Материалы дела не содержат доказательства наличия оснований для применения в рассматриваемом случае положений, предусматривающих обязанность страховой компании по обращению для выделения денежных средств на оплату медицинской помощи оказанной с превышением объемов (повышенность заболевания и увеличение тарифа).
4. ТФОМС провел медико-экономический контроль полученных от истца реестров счетов, по результатам которого отказал в оплате оказанных медицинских услуг в сумме 20 033 816 руб. на основании предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного медицинской организации.
5. ООО "Диагностический центр «Энерго» в исковом заявлении не указало нормы права, согласно которым Комиссия по разработке территориальной программы ОМС либо суд обязаны без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи и финансового обеспечения в системе ОМС как в течение финансового года, так и ретроспективно. Иной подход означал бы ущемление прав и законных интересов медицинских организаций, участвующих в реализации обязательного медицинского страхования в пользу одной медицинской организации, бесконтрольно превышающей установленные объемы медицинской помощи и финансового обеспечения.

На основании изложенного апелляционный суд посчитал ошибочным вывод суда первой инстанции об обоснованности заявленных исковых требований.

Решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении требований отказано.