Оплате подлежит только установленный решением комиссии объем медицинской помощи

Авансированная страховой компанией сверх лимитов сумма в размере 29 357 689 руб. подлежит взысканию с ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12»

ООО «Альфастрахование – ОМС» обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением к ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» о взыскании 29 357 689 руб. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в 2021 году, 169 788 руб. расходов по оплате государственной пошлины. Расчет образовавшейся задолженности определен страховой компанией как разность между суммой фактически перечисленных в адрес медицинской организации целевых средств в качестве аванса и суммой целевых средств, которые она была вправе получить по условиям договора ОМС, и добровольно погашенной задолженностью.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен ТФОМС Тюменской области, указавший в своем отзыве, что в случае превышения размера аванса средств ОМС над размером средств, подлежащих перечислению медицинской организации на основании принятых к оплате счетов, образовавшаяся разница подлежит возврату в страховую компанию для последующего возврата в бюджет ТФОМС.

Исследовав материалы дела суд установил, что Законом № 326-ФЗ и принятыми во исполнение его Правилами ОМС предусмотрены необходимые правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС и для обоснованной корректировки распределенного комиссией по разработке территориальной программы ОМС объема медицинской помощи. Данные нормы не исключают, в целях покрытия фактической потребности в дополнительных объемах финансирования, возможности перераспределения между медицинскими организациями установленных объемов предоставления медицинской помощи. В свою очередь, отношения между медицинской организацией и страховой компанией носят договорный характер, закон не наделяет страховые компании полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии для конкретной медицинской организации, а также не обязывает страховые компании осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.

Судом были отклонены доводы медицинской организации о том, что у ООО «Альфастрахование – ОМС» отсутствуют основания для взыскания денежных средств, по той причине, что спорная сумма затрачена в связи с оказанием экстренной медицинской помощи больным CОVID-19 в многоинфекционных центрах, и медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программы ОМС. Суд также установил, что ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» за перераспределением выделенных средств на финансирование в комиссию по разработке территориальной программы ОМС не обращалось.

С учетом того, что средства ОМС имеют особое публичное предназначение, и медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в данной сфере, обязаны обеспечить их целевое использование в установленных объемах, суд определил, что с медицинской организации подлежит взысканию спорная сумма авансированная страховой компанией сверх лимитов.

Суд удовлетворил исковые требования ООО «Альфастрахование – ОМС». В пользу страховой компании с ГБУЗ ТО «Областная Больница № 12» взыскано 29 357 689 руб. и 169 788 руб. государственной пошлины.

Решение не вступило в законную силу.