Право-мед.ру
Признано незаконным заключение ТФОМС Сахалинской области по результатам медико-экономического контроля за январь 2023 года в части отклонения двух страховых случаев на сумму 11 910 рублей
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Сахалинской области при проведении медико-экономического контроля в январе 2023 года отказал в оплате ООО «МРТ - Эксперт Приморье» в оплате 2 страховых случая на сумму 11 910 рублей, поскольку по двум физическим лицами счета на оплату исследований направлены в Фонд другой медицинской организацией – ООО «МРТ-Эксперт Сахалин».
Медицинская организация обратилась в суд о признании недействительным заключения медико-экономического контроля; возложении обязанности принять к оплате страховые случаи мотивируя тем, что медицинская помощь двум застрахованным лицам оказана надлежащим образом, при этом заявитель не мог знать, что аналогичная медицинская помощь была оказана в другой медицинской организацией.
ООО «МРТ - Эксперт Приморье, выполняя условия договора, получило направление врача и составило протокол исследования.
Судом установлены следующие обстоятельства.
Пациент Ш. предъявил в ООО «МРТ-Эксперт Приморье» направление врачебной комиссии ГБУЗ «Невельская ЦРБ» от 11 января 2023 года на исследование: вены головного мозга с КУ. Ему проведено обследование МРТ и выдано заключение врача-рентгенолога Скачедуб К.Г.
Пациент П. предъявил в медицинскую организацию направление врачебной комиссии ГБУЗ «Смирныховская ЦРБ» от 26 января 2023 года на исследование МРТ вен головного мозга. По результатам обследования указанного пациента выдано заключение врача-рентгенолога Уфимцевой Е.Ю.
При прохождении обследования в ООО «МРТ-Эксперт Сахалин» пациент Ш. предъявил иное направление врачебной комиссии ГБУЗ «Невельская ЦРБ» от 11 января 2023 года на исследование: артерии головного мозга с КУ. Заключение по результатам обследования составлено врачом-рентгенологом Гончаровым А.В.
Аналогично пациент П. предъявил иное направление ГБУЗ «Смирныховская ЦРБ» от 26 января 2023 года на обследование: МРТ головного мозга. Заключение составлено врачом-рентгенологом Гончаровым А.В. .
Совпадение кода исследований, проведенных двумя медицинскими организациями, не свидетельствует о проведении заявителем повторных исследований, с учетом иного времени обращения пациента, отдельно оформленных направлений, иных объектов исследования и составления самостоятельных заключений по результатам этих обследований.
В этой связи суд нашел необоснованной и противоречащей материалам дела позицию ТФОМС о том, что исследования, проведенные заявителем пациенту Ш. 15 января 2023 года и пациенту П. 31 января 2023 года были повторными, включенными в счет на оплату медицинской помощи другой услуги, выполненной ООО «МРТ-Эксперт Сахалин» 14 и 30 января 2023 года соответственно.
Заявленные требования ООО «МРТ - Эксперт Приморье» удовлетворены.
Признано незаконным заключение ТФОМС Сахалинской области по результатам медико-экономического контроля за январь 2023 года в части отклонения двух страховых случаев. На ТФОМС Сахалинской области возложена обязанность принять к оплате два страховых случая на сумму 11 910 рублей.
В пользу медицинской организации взыскано возмещение понесенных судебных расходов по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
