Эксперт качества медицинской помощи может провести оценку необходимых параметров, рассматриваемых в рамках медико-экономической экспертизы

По результатам реэкспертизы принято решение, признающее правоту страховой компании по применению кода 2.16.1 приложения к приказу № 231н

В январе текущего года страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НО «Кстовская ЦРБ» за период с 01.05.2022 по 30.11.2022, по итогам которой составлено заключение, согласно которому выявлен код дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» приложения к приказу №231н, и применены финансовые санкции:

- уменьшение финансирования в размере 8 467 руб. (проведен перерасчет суммы тарифа законченного случая на сумму 90% от законченного случая (оперативное лечение), т.к. пациент самовольно покинул отделение, выписан из-за нарушения режима;

- штрафные санкции в размере 13 369 руб.

Не согласившись с результатом проведенной ООО «Капитал МС» экспертизы, ЦРБ обратилась с претензией в ТФОМС Нижегородской области.

ТФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) случая лечения застрахованного лица в условиях стационара.

При проведении реэкспертизы выявлено, что пациент (35 лет) поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение 04.05.2022 с диагнозом: «Травма селезенки без открытой раны в брюшную полость». 04.05.2022 выполнена операция - лапаротомия, спленэктомия. 05.05.2022 переведен в отделение. 13.05.2022 пациент покинул отделение, выписан за нарушение режима.

По результатам реэкспертизы ТФОМС принято решение, признающее правоту применения кода 2.16.1 приложения к приказу № 231н страховой медицинской организации ООО «Капитал МС» по случаю лечения застрахованного лица в условиях стационара в период с 04.05.2022 по 13.05.2022.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Кстовская центральная районная больница» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, обосновывая тем, что нарушение по коду 2.16.1 связано не с неоказанием, несвоевременным оказанием или оказанием ненадлежащего качества медицинской помощи, а с ведением финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации и оформлением первичной отчетной документации, в обжалуемом заключении применен код дефекта, который не может быть применен при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Обстоятельства, установленные судом.

По результатам экспертиз СМО выявила дефекты медицинской помощи в виде уменьшения оплаты медицинской помощи - код дефекта 2.16.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Перечень оснований разделен на три самостоятельных раздела в целях упорядочивания организации и проведения контрольно-экспертных мероприятий в сфере обязательного медицинского страхования. Приказом № 231н установлены конкретные меры, которые могут быть применены к медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы, - применение кодов дефектов, установленных разделом II Перечня оснований (пункт 26 приказа № 231н).

Из логического толкования норм права, содержащихся в приказе № 231н, следует, что Минздравом России не установлены такие же ограничительные правила о санкциях, применяемых по результатам экспертизы качества оказанной медицинской помощи, - к медицинской организации могут быть применены коды нарушений, установленные как разделом II Перечня оснований, так и разделом III. Кроме того, из пункта 76 приказа № 231н также усматривается возможность применения в рамках экспертизы качества медицинской помощи кодов нарушений раздела II Перечня оснований.

Эксперт качества может провести оценку необходимых параметров, рассматриваемых в рамках медико-экономической экспертизы.

Исходя из частей 5 и 6 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ эксперт качества медицинской помощи обладает достаточной квалификацией, чтобы при проведении экспертизы качества медицинской помощи без привлечения дополнительных ресурсов по организации проведения медико-экономической экспертизы выявлять и отражать в заключении любые нарушения, отнесенные к разделу II Перечня оснований. Довод ЦРБ об обратном признается судом ошибочным, основанным на неверном толковании законодательства об обязательном медицинском страховании.

В удовлетворении заявления Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Кстовская центральная районная больница» отказано.

Решение не вступило в законную силу.