Нежелание представить доказательства квалифицировано как отказ от опровержения того факта, на который указала страховая компания

27.11.2023 09:14
816

С больницы взыскано 3.3 млн рублей штрафа за нарушение условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи

ООО «Капитал МС» провело контрольные мероприятия в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Рыбинская городская больница №1» за период с 1.01.2022 по 31.12.2022 года.

1. Медико-экономической экспертизой медицинской помощи установлено следующее:

- в 15 актах установлен код дефекта - 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением»;

- в 12 актах установлен код дефекта - 2.16.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»;

- в 21 акте установлен код дефекта - 2.18 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной либо базовой программой обязательного медицинского страхования»;

2. Экспертизой качества медицинской помощи установлено следующее:

- в 9 актах установлен код дефекта - 2.16.1 «Оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением»;

- в 1 акте установлен код дефекта - 2.16.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу»;

- в 1 акте установлен код дефекта - 2.5.2 «Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований, в том числе: с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения)»;

- в 1 акте установлен код дефекта - 3.1.5 «Установление неверного диагноза, связанное с отсутствием обоснования 'клинического диагноза в первичной медицинской документации или несоответствие результатов обследования клиническому диагнозу: приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов»;

- в 66 актах установлено нарушение по коду дефекта - 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключение случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»;

- в 1 акте установлено нарушение по коду дефекта - 3.2.3 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и - реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях»;

- в 1 акте установлено нарушение по коду дефекта - 3.10 «Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 - 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме);

- в 2 актах установлено нарушение по коду дефекта - 3.3 «Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания»;

- в 4 актах установлено нарушение по коду дефекта - 3.2.4 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- в 5 актах установлено нарушение по коду дефекта - 3.8 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки»;

- в 2 актах установлено нарушение кода дефекта - 3.4 «Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за 4 исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

- в 16 актах установлено нарушение по коду дефекта – 3.13 «Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со, схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента»;

- в 1 акте установлено нарушение по коду дефекта -3.7 «Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций);

- в 3 актах установлено нарушение кода дефекта - 3.6 «Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица»;

- в 2 актах установлено нарушение по коду дефекта - 3.14 «Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования»;

- в 1 акте установлено нарушение по коду дефекта - 3.15 «Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований-».

Указанные нарушения зафиксированы в актах экспертиз.

По результатам проведённых экспертных мероприятий и в соответствии с вышеуказанными актами экспертиз страховая компания применила к медицинской организации штрафные санкции за нарушение условий договора в отношении объёмов, сроков, качества и условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи на общую сумму 3 299 200 рублей.

Больница заключения МЭЭ и ЭКМП в ТФОМС не оспаривала.

Страховая компания обратилась в суд о взыскании с больницы 3 299 200 руб.

ГБУЗ Ярославской области «Рыбинская городская больница №1» отзыв на иск не представила, её представитель в судебное заседание не явился.

Исходя из правовой позиции, изложенной в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 06.03.2012 № 12505/11, в соответствии с частью 1 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности.

Следовательно, нежелание представить доказательства должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированно со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент.

Участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения в силу части 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

В силу части 3.1 статьи 70 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований.

С государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Рыбинская городская больница №1» в пользу ООО «Капитал МС» взыскано 3 299 200 руб. штрафа, 39 496 руб. в возмещение расходов по госпошлине.

Решение не вступило в законную силу.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle