Имело место повторное включение больницей в реестр услуг с одной датой оказания

АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" отказано во взыскании 458 317 руб. штрафов по заключенным договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Акционерное общество "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" обратилось в суд с иском к областному государственному автономному учреждению здравоохранения "Городская клиническая больница №3 им. Б.И. Альперовича" о взыскании 458 317 руб. штрафов по заключенным договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Страховая компания сослалась на то, что в связи с выявленными нарушениями были начислены штрафы, также имело место повторное включение больницей в реестр услуг с одной датой оказания.

ОГАУЗ "ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича" в отзыве на исковое заявление требования истца не признало, указав, что в 2021 году в реестрах на оплату медицинских услуг по технической причине были продублированы (повторно внесены) эндоскопические услуги.

Причиной послужило то, что реестр формируется автоматически в медицинской информационной системе Томской области и после обновления системы записи об оказанных эндоскопических услугах были внесены в реестр некорректно.

Страховая компания применила код дефекта 4.6.1. «Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», впоследствии решения были скорректированы (исправлены) и применен иной код дефекта - 4.6.2. «Включение в реестр услуг при отсутствии в медицинской документации подтверждающих сведений». Размер штрафных санкций был изменён с 75 руб. на 252 руб. за одну некорректную запись.

01.05.2022 в адрес страховой компании было направлено обращение с просьбой изменить код дефекта на 1.10.2 «Дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре».

Согласно Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Томской области на 2021 год указанное нарушение не влечет штрафных санкций. Обращение страховой компанией не рассмотрено по формальным основаниям.

На момент проведения контрольных мероприятий больнице было очевидно дублирование записей каждого пациента, так как в реестре последовательно внесены по 2 записи с одинаковыми данными пациента.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области в отзыве на исковое заявление указал, что специалист-эксперт ТФОМС Томской области пришел к выводу о том, что в спорной ситуации медицинская помощь была оказана с нарушением по коду 2.16.2 "Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу" Перечня основания для уменьшения оплаты медицинской помощи, являющегося приложением к порядку проведения контроля, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Претензия больницы признана необоснованной, иные заключения МЭЭ ответчиком оспорены не были.

Судом установлены следующие обстоятельства.

Больница в отзыве на иск не оспаривала факт выставления к оплате спорных случаев оказания медицинских услуг, однако страховая компания в исковом заявлении не ссылалась на то, что ею производилась оплата всех спорных случаев или что медицинская организация требовала оплаты случаев повторно включенных в реестр услуг.

Суд согласился с доводами ответчика исходя из того, что ОГАУЗ "ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича" не настаивало на действительном факте оказания спорных услуг.

Действия учреждения здравоохранения выразились не в том, что оно, фактически оказав услугу, не представило к проверке надлежащую медицинскую документацию, подтверждающую факт ее оказания, а в том, что оно, оказав застрахованному лицу услугу однократно, повторно включило эту услугу в реестр.

Указанные действия обоснованы ОГАУЗ "ГКБ №3 им. Б.И. Альперовича" техническим сбоем, в связи с чем учреждение не настаивало на оплате непреднамеренно включенных в реестр фактов оказания услуг.

Из представленного реестра на оплату медицинских услуг за сентябрь 2021 года видно, что каждый пациент (застрахованное лицо) указано в реестре дважды в соседних строках, в которых все приведенные данные полностью совпадают.

С учетом того, что страховой компанией не представлены доказательства повторных обращений застрахованных лиц, включенных в реестр медицинских услуг за оказанием медицинской помощи, и соответственно, факт неоказания по таким обращениям медицинской помощи, наличие в реестре повторных сведений об оказании услуг этим лицам следует расценивать как основание для отказа в отплате повторно указанных услуг, но не в качестве фактов ненадлежащего оказания или неоказания медицинских услуг организацией.

В иске отказано.

Решение не вступило в законную силу.