Заключение ТФОМС по результатам медико-экономического контроля не было обжаловано в судебном порядке
ООО "Центр иммунной и таргетной терапии" обратилось в суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области о взыскании суммы основного долга по оплате медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным на других территориях РФ по ОМС за период сентябрь 2023 года, октябрь 2023 года в размере 32 283 049 руб., пени в размере 3 706 705 руб., убытков в размере 2 262 938 руб.
Медицинской организацией были оказаны услуги в общем количестве 1 840 случаев госпитализации специализированной медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров пациентов, застрахованных в других территориях Российской Федерации, на основании чего в адрес ТФОМС выставлены счета.
По результатам МЭК и повторного МЭК счетов, предъявленных к оплате, выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по кодам дефектов 1.4.4 «некорректное заполнение полей реестра счетов», 1.4.6 «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты», 1.5 «введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (включая ошибки в серии и номере полиса обязательного медицинского страхования, адресе)» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).
Согласно части 5 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением или заключением ТФОМС она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.
Судом установлено, что Центром не был использован указанный правовой механизм.
В этой связи суд пришел к выводу о том, что медицинская организация, обращаясь с исковым заявлением, выбрала ненадлежащий способ защиты своих прав.
В случае выбора ненадлежащего способа защиты нарушенного или оспариваемого права основным последствием, которое наступает в соответствии с действующим законодательством, является отказ в удовлетворении исковых требований и вынесение соответствующего решения судом. Кроме того, избрание ненадлежащего способа защиты права является самостоятельным и достаточным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.
В обоснование требования о взыскании убытков Центр указывал на то, что в результате неоплаты ТФОМС спорных счетов, он был вынужден заключить с Банком ВТБ кредитное соглашение.
Между тем, истцом не доказана причинно-следственная связь между удержанием ответчиком денежных средств и необходимостью заключения истцом указанного кредитного соглашения, принимая во внимание дату его заключения (09.11.2022), в то время как заключения по результатам МЭК спорных счетов, предъявленных истцом ответчику за спорный период, приняты 10.10.2023 и 09.11.2023 соответственно, а заключения по результатам повторного МЭК спорных счетов — 07.12.2023 и 12.12.2023 соответственно.
В том числе не представилось возможным достоверно установить обстоятельство заключения истцом спорного кредитного соглашения в целях осуществления деятельности именно в сфере ОМС, а равно того, что полученные по указанному кредитному соглашению денежные средства были использованы истцом на закупку лекарственных средств, медицинских изделий, прочих расходных материалов в целях оказания медицинской помощи именно в рамках ОМС, принимая во внимание то, что помимо деятельности в сфере ОМС, истец также осуществляет деятельность по оказанию платных медицинских услуг на коммерческой основе.
Кроме того, в материалы дела не представлено доказательств соблюдения надлежащей процедуры досудебного урегулирования спора по вопросу убытков.
В удовлетворении исковых требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
