Право-мед.ру
К медицинской организации применены санкции в виде уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на 50%, а также штраф
В июне 2022 года Ярославским филиалом ООО «СМК РЕСО-МЕД» проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) 12 случаев, предъявленных на оплату обществом с ограниченной ответственностью «Клиника ОМС».
По результатам проведенной ЭКМП были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые нашли свое отражения в заключениях внеплановой тематической ЭКМП от 24.06.2022 г.
К медицинской организации применены санкции в виде уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи на 50%, а также штраф за допущенные дефекты оказания медицинской помощи.
Не согласившись с результатами контроля, подписав заключения внеплановой тематической ЭКМП с разногласиями, Клиника ОМС направила в ТФОМС Ярославской области претензию от по каждому случаю.
ТФОМС организовал проведение повторных экспертиз качества медицинской помощи. По результатам экспертизы качества составлены акты.
Возражения медицинской организации по данным случаям признаны необоснованными, применение финансовых санкций и штрафов страховой медицинской организацией по кодам дефекта 2.13, 3.2.1, 3.4 и 3.11 - обоснованным.
ООО "Клиника ОМС" обратилась в суд с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ярославской области о признании незаконным решения обосновывая тем, что недостатки оформления медицинской документации не могут служить основанием для их классификации по пункту 3.11 дефектов, так как не влияют на условия предоставления медицинской помощи.
ТФОМС признал обоснованными выводы первичной ЭКМП, а также дополнил первичную ЭКМП новыми выводами, которые ранее в экспертизе не были отражены, что не соответствует целям реэкспертизы качества медицинской помощи, проведенной третьим лицом.
В ходе судебного разбирательства по делу по ходатайству заявителя была проведена судебная медицинская экспертиза, порученная Частному экспертному учреждению «Северо-западное бюро негосударственных судебных экспертов и специалистов», на разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:
1. Имеются ли в медицинских картах № … результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющие оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи?
2. Было ли преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта согласно медицинским картам №…?
В соответствии с выводами судебном медицинской экспертизы от 08.11.2023 экспертом даны следующие ответы.
На 1 вопрос: в представленных на исследование медицинских картах стационарного больного из ООО "Клиника ОМС" имеются данные, позволяющие оценить динамику состояния здоровья пациента, объем, характер, условия оказанной медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.
На 2 вопрос: в представленных на исследование медицинских картах стационарного больного №№ … из ООО "Клиника ОМС" отсутствуют данные, подтверждающие "преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта".
Исследовав и оценив акты экспертизы качества медицинской помощи от 24.06.2022, составленные медицинской страховой организацией, акт повторной экспертизы ТФОМС от 23.11.2022, и признав их надлежащими доказательствами по делу, учитывая при этом отсутствие доказательств, опровергающих выводы, сделанные по результатам экспертиз, суд пришел к выводу о доказанности нарушений, допущенных медицинской организацией при оказании медицинской помощи.
Выводы эксперта, отраженные в заключении судебной экспертизы Частного экспертного учреждения «Северо-западное бюро негосударственных судебных экспертов и специалистов» не опровергают отсутствие либо наличие дефектов, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи и правильности установления их кода (в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»).
При таких обстоятельствах суд отказал ООО "Клиника ОМС" в удовлетворении заявленных требований.
Решение не вступило в законную силу.
