Неправильное применение тарифа медицинской организацией свидетельствует о нарушении финансовой дисциплины

Из материалов дела не усматривается, что применение поправочных коэффициентов при формировании реестров счетов медицинской организацией связано с небрежностью ведения учетно-отчетной документации

В 2023 году общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» провело контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию оказанной ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи».

По результатам проведенных медико-экономических экспертиз медицинской помощи, оказанной в период с 01.06.2023 по 31.07.2023, страховой медицинской организацией выявлено применение Больницей при предоставлении счетов и реестров на оплату тарифов, не соответствующих установленным законодательством об обязательном медицинском страховании – медицинской организацией заявлены в расчетах стоимости услуг тарифы с применением повышающих коэффициентов 0,05, 0,2 и 0,6 при отсутствии факта оказания медицинских услуг, оказание которых является условием для применения таких коэффициентов.

Выявленные нарушения квалифицированы истцом по коду дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании» и применены финансовые санкции:

- уменьшение оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в общей сумме 749 939 рублей;

- штрафные санкции в общей сумме 2 518 019 рублей.

Кроме того, по результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи выявлен 1 случай нарушения, квалифицированного как «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, оперативных вмешательств, приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшего риск возникновения нового заболевания (за исключением случая отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства)».

Оформлено заключение и применены финансовые санкции в виде уменьшения оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в сумме 56 712 рублей и штраф в сумме 1 988 рублей.

В связи с неоплатой штрафных санкций в добровольном порядке страховая компания обратилась в суд иском к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения "Клиническая больница скорой медицинской помощи" о взыскании штрафа по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 2 520 007 рублей.

ООО «Капитал МС» также ссылалось на то, что ответчик в порядке статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» заключения (акты) медицинской страховой организации по результатам контроля в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не обжаловал, следовательно, не вправе в рамках настоящего судебного спора подвергать сомнению выводы эксперта, изложенные в заключениях проведенных экспертиз.

ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» заявило о признании исковых требований в части заявленного штрафа в сумме 1 988 рублей, начисленного на основании результатов контроля, отраженных в заключении. Относительно остальной части исковых требований страховой медицинской организации указало, что медицинская помощь в рамках выявленных нарушений по результатам медико-экономической экспертизы оказана застрахованным лицам без нарушений, качественно, в полном объеме, в связи с чем оснований для применения штрафных санкций не имеется. Также ответчик указал, что выявленные истцом нарушения по коду 2.16.1 касаются дефектов оформления медицинским учреждением отчетной документации и не могут являться основанием для начисления штрафа при том, что финансовая санкция в виде уменьшения оплаты заявленных случаев истцом уже применена.

ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» в удовлетворении исковых требований в оспариваемой части просило отказать, в случае, если суд придет к выводу об обоснованности требований истца, просило уменьшить размер взыскиваемого штрафа на

Исследовав и оценив все имеющиеся в материалах дела доказательства, заслушав доводы участвующих в деле лиц, суд пришел к следующему.

Приложением к Тарифному соглашению 7.1 установлен:

- коэффициент 0,2 при оказании медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет в случае проведения консультации врача-гериатра и за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки;

- коэффициент 0,6 в случае наличия у пациента тяжелой сопутствующей патологии, требующей оказания медицинской помощи в период госпитализации);

- коэффициент 0,05 в случае проведения тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (грипп, COVID-19) в период госпитализации.

Как установлено судом и не оспаривалось ответчиком в ходе рассмотрения судебного дела, в 163 случаях, выявленных ООО «Капитал МС» в ходе проведенных медико-экономических экспертиз, установлено необоснованное применение медицинской организацией при указании в реестре счетов тарифов для оплаты оказанной медицинской помощи по ОМС в условиях стационара по КСГ вышеуказанных коэффициентов сложности лечения пациентов (КСЛП) при отсутствии в медицинской документации сведений о проведении пациентам в возрасте старше 75 лет консультации врача-гериатра, о наличии у пациентов тяжелой сопутствующей патологии, требующей лечения, и о проведении (результатах) тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (грипп, COVID-19) в период госпитализации.

Таким образом, поскольку ООО «Капитал МС» установлено применение ответчиком при формировании реестров счетов и предъявления к оплате тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС, не соответствующих установленной Тарифным соглашением стоимости одного случая госпитализации в стационаре по КСГ, что привело к завышению стоимости услуг на 955 041 руб, страховой медицинской организацией по результатам проведенного контроля обоснованно применены предусмотренные финансовые санкции по коду нарушения/дефекта 2.16.1. «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»:

- снятие с оплаты разницы в тарифах 955 041, 50 рублей и уменьшение оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в сумме 749 939 рублей (исходя из коэффициента неполной оплаты 0,1 от обоснованной стоимости услуг);

- штрафные санкции в сумме 2 518 019 рублей (исходя из коэффициента 0,3 от размера предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи).

Позиция ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» о необоснованном начислении истцом штрафной санкции со ссылкой на отсутствие со стороны медицинской организации фактов неоказания, несвоевременного оказания и оказания медицинской помощи ненадлежащего качества судом признается ошибочной, поскольку дефект по коду 2.16.1. состоит в формальном нарушении со стороны медицинской организации, которое выражается в необоснованном применении тарифа, заявленного к оплате в реестре счетов и не соответствующего установленному законодательством об обязательном медицинском страховании размеру, и не связано с качеством оказания услуг либо с вопросом необходимости их оказания.

Медико-экономическая экспертиза в том числе направлена на установление соответствия объема и стоимости предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации, с целью обеспечения целевого расходования средств обязательного медицинского страхования, что достигается в том числе правильным применением установленных тарифов.

Из материалов дела, в том числе с учетом количества выявленных случаев нарушений, не усматривается, что применение поправочных коэффициентов при формировании реестров счетов медицинской организацией связано с небрежностью ведения учетно-отчетной документации.

Неправильное применение тарифа медицинской организацией свидетельствует о нарушении финансовой дисциплины, ответственность за такое нарушение как в виде штрафа, так и в виде неоплаты/уменьшения оплаты медицинской помощи установлена действующим законодательством, в том числе Тарифным соглашением.

Из буквального толкования положений нормативно-правовых актов, устанавливающих финансовые санкции и порядок их применения, не усматривается право выбора контролирующим лицом возможности начисления штрафа за нарушения, предусматривающие их применение, в зависимости от установления фактов неоказания либо некачественного оказания медицинской помощи пациенту.

При таких обстоятельствах суд пришел к выводу об обоснованном начислении истцом штрафа в сумме 2 518 019 рублей, арифметический расчет которого ответчиком не оспаривался.

Суд принял во внимание, что необоснованно предъявленная ответчиком к оплате денежная сумма ввиду применения необоснованных тарифом равна 955 041 рублей, что составляет 11,2 % от заявленной стоимости услуг, при этом истцом за указанное нарушение применена финансовая санкция в виде уменьшения затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в сумме 749 939 рублей и начислен штраф в сумме 2 518 019 рублей, следовательно, общий размер финансовых санкций для медицинской организации за допущенные нарушения составил 3 267 959 рублей, который, по мнению суда, выходит за пределы соразмерности наказания.

Принимая во внимание чрезмерность размера штрафа по отношению к тяжести совершенного нарушения, общий размер примененных финансовых санкций в соотношении с необоснованно предъявленной к оплате суммой, характер деятельности ответчика, являющегося учреждением здравоохранения с бюджетным финансированием, учитывая отсутствие доказательств возникновения у истца каких-либо существенных неблагоприятных последствий ввиду допущенных ответчиком нарушений, суд посчитал возможным уменьшить размер взыскиваемого штрафа до суммы 286 512 рублей (30 % от 955 041 рублей), который в совокупности с примененной финансовой санкцией в виде уменьшения оплаты (749 939+286 512, всего 1 036 452 рублей) отвечает требованиям справедливости и соразмерности наказания допущенному нарушению.

Схожий правовой подход поддержан в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 11.08.2022 по делу № А48-10763/21, постановлении Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 15.06.2022 по делу № А48-539/22.

С учетом вышеизложенного, требования ООО «Капитал МС» подлежат удовлетворению в сумме 288 500 рублей (1988 +286512). В удовлетворении остальной части требований отказано.

С больницы взыскано в пользу страховой компании 35 580 рублей судебных расходов.

Решение не вступило в законную силу.