Отсутствие в медицинской документации определенных сведений не позволило эксперту оценить оказанную медицинскую помощь

Проведением ЭКМП ТФОМС обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования на доступную и качественную медицинскую помощь

В соответствии с «Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а так же ее финансового обеспечения», утвержденным приказом МЗ РФ от 19.03.2021 №231н, в сентябре-октябре 2023 года по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области экспертом качества медицинской помощи Алашеевым A.M., включенным в реестр экспертов качества медицинской помощи Свердловской области, была проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи по случаям лечения пациентов с использованием технологии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) «Эндоваскулярная тромэкстракция при остром ишемическом инсульте», в т.ч. по двум случаям медицинской помощи, оказанной государственным  автономным учреждением здравоохранения Свердловской области "Красноуфимская районная больница".

Согласно решению ТФОМС по результатам проведенной экспертизы случаев лечения выявлены нарушения, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку № 231н): отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (код нарушения/дефекта 3.11).

На основании выявленных дефектов к ГАУЗ СО «Красноуфимская районная больница» подлежало применение санкции в виде уменьшения общей суммы оплаты оказания медицинской помощи на 50%.

Общая сумма, подлежащая удержанию из оплаты оказанной учреждением медицинской помощи, составила 783 935 рублей.

Больница обратилась в суд с заявлением ТФОМС Свердловской области о признании недействительным решения, заявила ходатайство о назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы, просила поручить ее проведение ГАУЗ СО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», разрешить экспертному учреждению привлекать в целях проведения экспертизы внештатных экспертов по необходимым специальностям, поставить перед комиссией экспертов следующие вопросы:

1. Достаточен ли объем сведений о диурезе, содержащийся в истории болезни … (пациент И. ), для того, чтобы судить о динамике состояния здоровья И. в первые сутки нахождения в РАО, о динамике состояния его здоровья в последующие дни госпитализации, и давать оценку качества оказанной медицинской помощи?
2. Достаточен ли объем сведений о состоянии кровотока средней мозговой артерии после тромбоэкстракции, содержащийся в протоколе тромбоэкстракции в истории болезни … (пациент И.) для того, чтобы судить о динамике состояния здоровья И. и давать оценку качества оказанной медицинской помощи?
3. Достаточен ли объем сведений, содержащихся в описаниях КТ в истории болезни № ... (пациент Ц.) относительно объема поражения кровоснабжения средней мозговой артерии для того, чтобы судить о динамике состояния здоровья Ц. и давать оценку качества оказанной медицинской помощи?

В судебном заседании был заслушан эксперт качества медицинской помощи Алашеев A.M. , который подтвердил наличие установленных нарушений при оказании медицинской помощи:

1. Пациенту И.:

- пациент в РАО в первые сутки: не указано никакое лечение (ни питания, ни терапии перорально и парентерально);

- мониторинг состояния недостаточно подробный (не указан диурез);

- не указан TICI после тромбоэкстракции.

2. Пациенту Ц.:

- пациент в РАО в первые сутки: не указано никакое лечение (ни питания, ни терапии перорально и парентерально);

- в заключении КТ не указана ASPECTS;

- хронометраж указан некорректно – проведение тромболитической терапии в кабинете КТ в 19:14, пациент уже в ПИТ в 19:15;

- нет динамики в дневниковых наблюдениях.

Рассмотрев ходатайство заявителя о проведении судебной экспертизы, суд пришел к выводу об отсутствии оснований для его удовлетворения, поскольку посчитал, что проведение судебной экспертизы по поставленным заявителем вопросам при сложившихся обстоятельствах нецелесообразно, учитывая характер спора, представленные доказательства и доводы сторон, пояснения эксперта в судебном заседании. Рассмотрение настоящего дела возможно без назначения экспертизы, поскольку для разрешения спора по существу специальные познания не требуются.

Изучив материалы дела, суд пришел к выводу, что в рассматриваемых случаях речь не о том, качественно или некачественно оказана медицинская помощь (правильно или нет выбрана тактика лечения). Речь о том, что отсутствие в медицинской документации определенных сведений вообще не позволило эксперту оценить оказанную медицинскую помощь, в связи с чем и был применен код дефекта 3.11.

Вопреки доводам заявителя эксперты в каждом конкретном случае индивидуально применяют код дефекта исходя из совокупности и взаимосвязи норм, как устанавливающих сами критерии, так и определяющих составы нарушений.

Отсутствие в медицинской документации сведений, являющихся самими критериями оценки, не позволяет априори провести саму оценку. При наличии же в медицинской документации всех сведений, являющихся критериями оценки, эксперт уже оценивает их в совокупности и взаимосвязи.

Применение санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные в ходе контроля, является не правом, а обязанностью ТФОМС, закрепленной в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Одной из целей экспертизы качества медицинской помощи является предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, поскольку ЭКМП проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Проведением ЭКМП ТФОМС обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования на доступную и качественную медицинскую помощь.

Принимая во внимание, что одним из принципов осуществления ОМС является создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС, проведение ЭКМП и применение санкций к медицинским организациям за выявленные нарушения призваны способствовать недопущению повторных таких нарушений.

При указанных обстоятельствах, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения требования заявителя.

В удовлетворении заявленных требований отказано.

Решение не вступило в законную силу.