По результатам медико-экономического контроля ТФОМС отказал в оплате по 294 случаям предоставленной медицинской помощи
Общество с ограниченной ответственностью «Инновационная медицина» подало заявление в суд с требованием о признании незаконным заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Алтай. Спор возник в связи с отклонением оплаты услуг на сумму 13 583 373 руб. за оказанную медицинскую помощь по результатам медико-экономического контроля.
ТФОМС отказал в оплате по 294 случаям предоставленной медицинской помощи, основываясь на коде дефекта «207» из-за некорректного заполнения реестра счетов. Фонд мотивировал это тем, что клиника оказала медицинские услуги без направления лечащего врача для пациентов, застрахованных в других регионах.
Клиника утверждала, что пациенты имеют право получать первичную специализированную помощь без направления лечащего врача, и что ТФОМС нарушил их права, отклонив оплату. В процессе судебного разбирательства ТФОМС подтвердил свою позицию и указал, что клиника не имела права оказывать услуги, поскольку не включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования других регионов, пациенты которых получали лечение в условиях дневного стационара.
ООО «Инновационная медицина» выдавало направление в собственный дневной стационар, фактически признавая факт обязательности наличия направления при поступлении пациента на лечение в условиях дневного стационара, независимо от вида оказываемой медицинской помощи.
Кроме того, общество, указанное в качестве медицинской организации, направившей на оказание медицинской помощи в дневной стационар ООО «Инновационная медицина», — ООО «Гармония здоровья» — не имеет прикрепленного населения. Лица, которым оказана медицинская помощь, не выбирали указанную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи.
ООО «Инновационная медицина» не участвует в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования тех регионов, где пролеченные пациенты застрахованы. Не включено в схемы маршрутизации пациентов, не имеет возможности соблюдения преемственности лечения, ведения учета больных, обмена информацией с медицинскими организациями, к которым пациенты прикреплены.
Территориальная программа ОМС разрабатывается, в том числе, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям на территории субъекта РФ, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Участниками процесса не оспаривалось, что большинство случаев медицинской помощи, предъявленных к оплате, оказано пациентам, застрахованным на территории Алтайского края. В реализации Территориальной программы ОМС Алтайского края ООО «Инновационная медицина» также не участвует.
Учитывая достаточное количество медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС Алтайского края и оказывающих аналогичные спорным услуги, а также отсутствие ООО «Инновационная медицина» в схемах маршрутизации пациентов для оказания медицинской помощи за пределами территории Алтайского края, оказанная обществом плановая медицинская помощь не обусловлена объективной потребностью застрахованных лиц.
Таким образом, ТФОМС правомерно отказал в выплате клинике, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что заявителем нарушен порядок оказания медицинской помощи в плановой форме, без направления лечащего врача медицинской организации, к которой прикреплено застрахованное лицо.
Суд отказал в удовлетворении требований компании и подтвердил, что фонд действовал в рамках закона. Расходы на уплату госпошлины были возложены на истца. Решение может быть обжаловано в течение месяца. Обществу с ограниченной ответственностью «Инновационная медицина» в удовлетворении заявленного требования отказано.
Решение не вступило в законную силу.
