Непроведение ТФОМС реэкспертизы по выявленным нарушениям не препятствовало ответчику осуществлять защиту прав и интересов в судебном порядке доступными способами, предусмотренными процессуальным законодательством
ООО «Капитал МС» в 2023 и 2024 годах провели экспертизы качества медицинской помощи, оказанной государственным учреждением здравоохранения Республики Коми «Койгородская центральная районная больница» застрахованным лицам, по результатам которых установлены нарушения ответчиком условий заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношении объемов, сроков и качества, условий предоставления застрахованным гражданам медицинской помощи.
Нарушения отражены в актах экспертизы качества медицинской помощи и заключениях по результатам экспертизы качества медицинской помощи со следующими кодами дефектов:
- 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования»;
- 2.16.2 «Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу».
В связи с выявленными нарушениями ООО «Капитал МС» произвело начисление штрафных санкций в размере 34 473 руб. Неоплата ответчика в добровольном порядке начисленных ООО «Капитал МС» штрафных санкций в размере 34 473 руб. явилась основанием для обращения в суд с исковым заявлением о взыскании 34 473 руб. штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Определением суда от 06.09.2024 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Государственное бюджетное учреждение Республики Коми «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Коми».
Ответчик в отзыве на исковое заявление указал, что, не согласившись с результатами контроля, в адрес ГУ ТФОМС Республики Коми своевременно направил претензии. Третье лицо в отзыве указало, что мероприятия по рассмотрению претензии не были проведены по объективным причинам.
Истец в возражениях указал, что несогласие ответчика с актами посредством направления претензий не свидетельствует о признании обозначенных актов экспертизы качества медицинской помощи недействительными.
Оценив представленные доказательства, суд пришел к следующим выводам. Непроведение ТФОМС реэкспертизы по выявленным нарушениям не препятствовало ответчику, как участнику спора, осуществлять защиту прав и интересов при рассмотрении настоящего дела в судебном порядке доступными способами, предусмотренными процессуальным законодательством, в частности ходатайствовать о назначении экспертизы по делу, консультации специалиста, либо самостоятельно предоставить результаты независимой экспертизы.
Доводы ответчика о бездействии ТФОМС по проведению реэкспертиз качества медицинской помощи не принимаются, поскольку действия (бездействие) ТФОМС предметом рассматриваемых требований по настоящему делу не являются. Результат проведенной ООО «Капитал МС» экспертизы качества медицинской помощи ответчиком в установленном законом порядке не оспорен.
Факты допущенных ответчиком нарушений, выявленных в ходе экспертиз качества оказанной медицинской помощи, и, следовательно, наличие оснований для начисления штрафа в соответствии с условиями договоров, материалами дела подтверждаются. Ответчик контррасчет суммы, заявленной ко взысканию штрафа, не произвел, доказательств его погашения не представил, ходатайство о снижении размера штрафных санкций не представил. Доказательств о несоразмерности размера штрафных санкций по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ответчиком не представлено.
С учетом изложенного исковые требования подлежат удовлетворению. Исковые требования удовлетворить. С больницы в пользу страховой компании взыскано 34 473 руб. штрафных санкций и 2 000 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины.
