Выявленным нарушениям присвоен код нарушения (дефекта) 1.5 - «Приобретение пациентом … медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи»
В ТФОМС Томской области из Федерального фонда обязательного медицинского страхования поступило поручение о проведении внеплановых медико-экономических экспертиз и внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам по всем условиям оказания медицинской помощи в ООО «ЦСМ Клиника Больничная» за периоды 2020-2022 годов и с января по август 2023 года.
Также в производстве СУ СК по Томской области находилось уголовное дело, возбужденное по факту хищения путем обмана денежных средств ТФОМС по признакам преступления, предусмотренного частью 4 статьи 159 Уголовного кодекса Российской Федерации. В рамках расследования уголовного дела органом следствия в ТФОМС направлено требование о проведении контрольно-экспертных мероприятий в отношении случаев оказания медицинской помощи физическим лицам ООО «ЦКБ» по проведению факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы за период с 01.01.2020 по 31.12.2022 в соответствии с законодательством в сфере ОМС.
При проведении экспертизы установлено, что в проверяемый период (с 28.04.2020 по 30.12.2020) ООО «ЦСМ Клиника Больничная» при проведении операции «факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы» в 535 случаях заключило с пациентами, обратившимися за получением медицинской помощи по ОМС, договора купли-продажи товара по образцам, а именно, получило оплату за интраокулярную линзу за счет личных средств пациента, которая впоследствии была ему имплантирована.
По результатам проведения медико-экономических экспертиз ТФОМС составлены заключения, в которых имеется вывод о приобретении пациентом за счет собственных средств в период оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования по назначению врача медицинского изделия, включенного в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 31.12.2018 № 3053-р.
При этом ООО «ЦКБ» во всех 535 случаях получило полную оплату оказанной медицинской помощи за счет средств ОМС в размере 49 484 руб. Выявленным нарушениям присвоен код нарушения (дефекта) 1.5 - «Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, в период оказания медицинской помощи по назначению врача лекарственных препаратов для медицинского применения, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и (или) медицинских изделий, включенных в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи», предусмотренный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 28.02.2019 № 36.
С учетом выявленного нарушения по коду 1.5 ТФОМС осуществлено уменьшение суммы оплаты по выявленным страховым случаям на 24 742 руб., а также начислен штраф в размере 1 336 руб. по каждому из заключений.
Общество с ограниченной ответственностью «ЦСМ Клиника Больничная» обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Томской области о признании недействительными заключений по результатам медико-экономической экспертизы. В обосновании доводов ссылалось на то, что расходы на оплату интраокулярных линз иностранного производства добровольно брал на себя пациент.
ТФОМС исходил из того, что действующими нормативно-правовыми актами в системе обязательного медицинского страхования не предусмотрено «софинансирование» оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за счет личных средств граждан, в том числе купля-продажа имплантируемого изделия при получении медицинской помощи по ОМС. ООО «ЦКБ» при оказании медицинской помощи по ОМС в 535 случаях в 2020 году допустило нарушение требований части 3 статьи 80 Федерального закона № 323-ФЗ, выразившееся в оплате за счет личных средств граждан медицинских изделий при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Представитель прокуратуры Томской области возражал относительно заявленных требований, указав, что у ТФОМС имелись законные основания для проведения внеплановых контрольно-экспертных мероприятий. В силу пункта 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.05.2023 № 736, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках федеральной программы и территориальной программы государственных гарантий.
Все 535 случаев оказания медицинской помощи были оплачены за счет средств ОМС по тарифу, при этом стоимость интраокулярной линзы включалась в стоимость каждого законченного случая лечения. Вместе с тем пациенты ООО «ЦКБ» приобретали интраокулярные линзы для проведения операций за свои личные средства, будучи при информировании со стороны сотрудников ООО «ЦКБ» введенными в заблуждение относительно получения медицинской помощи по ОМС. Указанное свидетельствует о выявлении нарушения, которому соответствует код «1.5».
Суд установил, что при проведении факоэмульсификации с ИОЛ весь комплекс медицинского обслуживания, включая расходный материал (интраокулярная линза), должен быть предоставлен пациенту в рамках обязательного медицинского страхования бесплатно с оплатой за счет средств обязательного медицинского страхования.
При этом возможность оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования проведения операции по факоэмульсификации с ИОЛ без учета расходных материалов законом не предусмотрена.
В удовлетворении требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.