Выявлены несоответствия между фактически оказанными услугами и данными в реестре счетов

Применение более дорогого тарифа без соответствующего обоснования расценивается как необоснованное завышение стоимости услуг за счет средств обязательного медицинского страхования

Вынесено решение по спору между обществом с ограниченной ответственностью "КатЛаб-Нижний Новгород" и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области.

Дело рассматривалось в связи с нарушениями, выявленными ООО "СК "Ингосстрах-М" при проведении экспертизы качества медицинской помощи в августе 2023 года.

Основные претензии касались некорректного применения тарифа на оплату медицинской помощи при оказании услуг по селективной коронарографии. Страховая компания выявила несоответствие между фактически оказанными услугами и данными, указанными в реестре счетов для оплаты. В результате к медицинской организации были применены финансовые санкции: уменьшение оплаты на 20 931 рубль и штраф в размере 12 276 рублей.

Истец - ООО "КатЛаб-Нижний Новгород" обратился в суд с требованием признать недействительным решение Фонда от 09 ноября 2023 года о применении санкций.

Компания также просила снизить размер штрафных санкций. По мнению истца, применение кода КСГ ds13.002 "Болезни системы кровообращения с применением инвазивных методов" было обоснованным, поскольку пациентам требовалось наблюдение более трех дней из-за повышенного риска осложнений.

Позиция ответчика основывалась на том, что помимо диагностической услуги (коронарография) другие медицинские услуги пациентам не оказывались.

Представители ТФОМС и привлеченного в качестве третьего лица ООО "Страховая компания "Ингосстрах-М" настаивали на законности примененных санкций, поскольку фактически была оказана только диагностическая услуга, а дополнительное наблюдение не предполагало проведения лечебных мероприятий.

В ходе судебного разбирательства были установлены следующие обстоятельства.

Согласно данным медицинской документации, пациенты действительно получили только диагностическую услугу - селективную коронарографию.

В последующие дни дополнительные диагностические или лечебные мероприятия не проводились, осложнений не зафиксировано. При этом Комиссией по разработке территориальной программы ОМС на 2023 год ООО "КатЛаб-Нижний Новгород" были выделены объемы именно для проведения селективной коронарографии с применением КСГ ds25.001 "Диагностическое обследование сердечно-сосудистой системы".

Суд подчеркнул, что основным критерием выбора кода КСГ является цель и фактическое содержание оказанной помощи, а не просто длительность пребывания пациента в стационаре. Применение более дорогого тарифа без соответствующего обоснования расценивается как необоснованное завышение стоимости услуг за счет средств обязательного медицинского страхования.

По результатам рассмотрения дела суд пришел к выводу об обоснованности применения санкций к медицинской организации. Было установлено, что расчет суммы штрафа произведен верно - в размере 30% от стоимости необоснованно предъявленных к оплате услуг. Ходатайство о снижении размера штрафа на основании статьи 333 ГК РФ было отклонено, поскольку истец не представил доказательств явной несоразмерности санкций последствиям нарушения.

В удовлетворении заявленных требований ООО "КатЛаб-Нижний Новгород" отказано.

Расходы по уплате государственной пошлины были возложены на заявителя.

Решение не вступило в законную силу.