Право-мед.ру
Учреждение здравоохранения настаивало, что консультации проводились по договору и не содержали дефектов, но суд счёл итоги экспертизы обоснованными, признав, что отсутствие ключевых оценок и подтверждения рекомендаций — не формальность, а нарушение качества медицинской помощи
Государственное автономное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Научно-исследовательский институт клинической онкологии» Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» обратилось в суд с заявлением о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области от 18 ноября 2024 года.
Основанием для обращения стало применение финансовых санкций в размере 1 733 595 рубля за период с августа 2023 года по апрель 2024 года в связи с выявленными нарушениями при оказании медицинской помощи пациентам старше 75 лет.
Учреждение утверждало, что его действия не содержат дефектов качества медицинской помощи, а все консультации врача-гериатра были проведены в рамках договора на платные медицинские услуги с Городской клинической больницей №3, предусматривавшего телемедицинские консультации на основе анализа медицинских карт.
По мнению заявителя, отсутствие записи о выполнении рекомендаций гериатра в листе назначений не может быть расценено как нарушение, поскольку ответственность за их реализацию лежит на лечащем враче, а не на консультанте. Кроме того, представитель учреждения настаивал на субъективности экспертных заключений и отсутствии правовой определенности в применении критериев оценки качества.
Ответчиком выступил Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Нижегородской области, который обосновал свое решение проведенной реэкспертизой качества медицинской помощи по 265 случаям госпитализации. Согласно заключению эксперта от 14 ноября 2024 года, протоколы консультаций врача-гериатра носили формальный характер: в них отсутствовали описания жалоб, анамнеза, оценка гериатрических синдромов, а также подтверждение выполнения рекомендаций, включая лекарственную терапию.
Фонд указал, что уровень консультирования, выбранный медицинской организацией, не соответствовал требованиям клинических рекомендаций «Старческая астения», разработанных под руководством главного внештатного гериатра Минздрава России О.Н. Ткачевой. В частности, не проводились необходимые оценки когнитивных функций, риска падений, функционального статуса и питания, что является обязательным при консультации по гериатрии даже в условиях непрофильного стационара.
Фонд также подчеркнул, что для применения коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) 0,2, предусмотренного тарифным соглашением Нижегородской области, требуется выполнение минимального объема обследований, что не было сделано.
К участию в деле было привлечено АО «Страховая компания „СОГАЗ-Мед“», которая провела первоначальную экспертизу и выявила нарушения по коду 3.2.1 Приказа Минздрава России №231н — «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с клиническими рекомендациями».
Страховщик отметил, что консультации проводились в режиме отложенных телемедицинских консультаций без непосредственного контакта с пациентом, а многие протоколы не содержали подписи врача, что нарушает требования Приказа Минздрава №965н.
Также отмечалось, что в медицинских картах отсутствовали документы, подтверждающие направление на консультацию, что ставит под сомнение легитимность самого процесса.
Городская клиническая больница №3, являвшаяся исполнителем консультаций, поддержала позицию онкодиспансера, указав, что лечащий врач вправе самостоятельно принимать решение о выполнении рекомендаций, и их неполная реализация не может считаться дефектом.
Суд установил, что между сторонами действовали договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2023 и 2024 годы, в рамках которых осуществлялся контроль качества. В ходе проверки страховой медицинской организацией были выявлены нарушения по 265 случаям, которые были подтверждены повторной экспертизой, проведённой фондом с привлечением независимого эксперта.
Суд признал, что требования к консультативной помощи по гериатрии в непрофильных отделениях были разъяснены ФФОМС и ТФОМС Нижегородской области в 2024 году, а учреждение было официально уведомлено о них.
При этом суд пришёл к выводу, что формальный характер консультаций, отсутствие ключевых диагностических оценок и отсутствие подтверждения выполнения рекомендаций в медицинской документации свидетельствуют о ненадлежащем качестве оказанной помощи, что соответствует коду дефекта 3.2.1. Такие нарушения, по мнению суда, не могут быть расценены как технические или формальные, поскольку напрямую связаны с содержанием медицинской помощи.
В итоге суд отказал в удовлетворении заявления, признав решение ТФОМС законным и обоснованным. Финансовые санкции в размере 1 733 595 рубля были оставлены в силе.
Расходы по уплате государственной пошлины суд возложил на истца.
Решение не вступило в законную силу.
