Право-мед.ру
Формальное согласие с заключением экспертизы не означает, что нарушение действительно влечёт за собой ответственность, предусмотренную за некачественное лечение
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Сахалинской области «Южно-Сахалинская городская клиническая больница имени Ф.С. Анкудинова» добилось судебной победы в споре с акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Причиной разбирательства стали штрафы на сумму свыше 5,4 миллиона рублей, которые страховая компания наложила на медучреждение за предполагаемые нарушения при оказании медицинской помощи в 2022 году.
Проверка, по итогам которой были выявлены нарушения, проводилась в 2023 году в рамках контроля за объемами, сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.
Основанием для привлечения больницы к финансовой ответственности послужил код дефекта 2.16.1, закреплённый в приложении № 20 к Тарифному соглашению по ОМС на 2023 год. Согласно этому коду, «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об ОМС». Нарушение, по сути, связано с несоответствием данных в медицинской документации и данных, представленных в реестрах счетов. То есть речь идёт не о фактическом неоказании помощи, несвоевременности или низком качестве лечения, а о расхождениях в оформлении отчётности.
Больница, уплатив штраф добровольно в полном объёме, впоследствии пришла к выводу, что применённые санкции не имеют законных оснований. Организация подала иск, в котором потребовала возврата уплаченной суммы, указав, что нарушения носят исключительно формальный, бухгалтерско-документальный характер и не связаны с реальным качеством медицинской помощи пациентам. В свою очередь, «СОГАЗ-Мед» настаивала на законности начисления штрафов, ссылаясь на положения договора по ОМС, правила обязательного медицинского страхования и тарифное соглашение, а также на то, что больница не оспаривала заключения экспертизы в установленном порядке.
Суды первой и апелляционной инстанций встали на сторону медучреждения. Их позиция была основана на анализе норм Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Суды указали, что согласно части 8 статьи 39 этого закона штрафы могут применяться только в случаях неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Выявленные в ходе контроля нарушения по коду 2.16.1 не подпадают ни под одну из этих категорий: медицинская помощь пациентам была оказана, в срок и в необходимом объёме – речь шла лишь о расхождениях в оформлении документации. Следовательно, применение штрафа было признано необоснованным, а удержание денежных средств – неосновательным обогащением в понимании статей 1102 и 1103 Гражданского кодекса РФ.
В решении особое внимание уделялось характеру выявленных нарушений. Суды установили, что они касаются исключительно хозяйственной деятельности учреждения – а именно, ведения отчётной документации, – и не отражают качество клинической работы. В материалах дела не было представлено доказательств того, что пациенты пострадали от действий или бездействий медперсонала. Это стало ключевым обстоятельством, повлиявшим на исход дела.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения апелляционной инстанцией, требования больницы были удовлетворены в полном объёме — «СОГАЗ-Мед» обязана вернуть уплаченную сумму. Штрафные санкции, применённые к учреждению, были признаны незаконными, дополнительные меры ответственности судом не налагались.
Страховая компания обжаловала эти акты в кассационной инстанции.
В своей жалобе «СОГАЗ-Мед» утверждала, что штрафы предусмотрены законом и договором, а их уплата была добровольной. Кроме того, представители страховщика указывали, что в рамках тех же экспертиз были выявлены и другие нарушения, свидетельствующие о низком качестве помощи (в частности, по кодам 3.2.2, 2.17, 3.13 и другим), а также подчеркивали, что значительная часть средств ОМС находится в распоряжении Территориального фонда ОМС, а не самой страховой компании.
Кассационный суд, однако, не нашёл оснований для отмены решений нижестоящих инстанций. Он подтвердил, что предметом настоящего спора были именно штрафы по коду 2.16.1, и именно по этому основанию больница была привлечена к ответственности. Несмотря на наличие других кодов в отдельных заключениях, именно по 2.16.1 был применён штраф, и именно его законность проверялась в суде. При этом, как отметили судьи, при наличии нескольких оснований для санкций по одному случаю оказания помощи применяется лишь одно – наиболее существенное. В данном же случае страховщик сознательно выбрал именно код 2.16.1, а не те, что связаны с качеством помощи.
Что касается аргумента о добровольной уплате и отсутствии оспаривания актов, суд указал, что это не отменяет требования закона: штраф должен быть обоснован по существу. Формальное согласие с заключением экспертизы не означает, что нарушение действительно влечёт за собой ответственность, предусмотренную за некачественное лечение. Также кассационная инстанция посчитала несущественным для данного дела довод о распределении средств ОМС между ТФОМС и СМО
Таким образом, постановлением от 19 декабря 2025 года кассационный суд оставил в силе решения нижестоящих судов и отказал «СОГАЗ-Мед» в удовлетворении кассационной жалобы.
