Право-мед.ру
Выдача направлений на восстановительное лечение в условиях круглосуточного стационара была необоснованной, поскольку отсутствовали медицинские показания для госпитализации
ТФОМС Костромской области добился взыскания убытков с медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома» в связи с необоснованным направлением трех застрахованных лиц на восстановительное лечение в специализированный центр Московской области.
Спор касался направлений, выданных в марте и июле 2023 года пациентам с полисами ОМС, по которым учреждение направило граждан в «Центр восстановительной терапии для воинов-интернационалистов им. М.А. Лиходея» для прохождения медицинской реабилитации по профилю дорсалгий — болевых синдромов в области спины.
Поводом для претензий послужили результаты внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями ООО «Капитал МС» и АО «МАКС-М» по поручению фонда в апреле-мае 2024 года.
Эксперты установили системные нарушения при оформлении направлений: в амбулаторных картах пациентов отсутствовала шкала реабилитационной маршрутизации, необходимая для определения этапа реабилитации и выбора профиля лечебного учреждения; не было записей об обращениях пациентов ранее по поводу болей в спине; отсутствовали осмотры врачей-специалистов (невролога, травматолога-ортопеда, нейрохирурга); не проводились лучевые методы исследования для уточнения этиологии и степени заболевания. Диагнозы М54.5 «Боль внизу спины» и М54.1 «Радикулопатия», указанные в направлениях, сами по себе без уточнения патогенеза и стадии заболевания не могут служить основанием для госпитализации в круглосуточный стационар.
ТФОМС Костромской области обратился в суд с требованием о взыскании убытков в размере 238 тысяч рублей, возникших в результате оплаты услуг реабилитационного центра по межтерриториальным расчетам.
Ответчиком выступало медицинское частное учреждение дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома», нарушившее условия договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 10 января 2023 года и порядок организации медицинской реабилитации взрослых, утвержденный приказом Минздрава России № 788н.
Представитель клиники в своем отзыве утверждал, что результаты экспертизы качества медицинской помощи не могут служить доказательством вины учреждения, а убытки должны взыскиваться не с направившей организации, а с реабилитационного центра, фактически оказавшего услуги.
Третье лицо — Центр восстановительной терапии — в письменном отзыве подчеркнуло, что проводит лечение второго и третьего этапов медицинской реабилитации в плановой форме для пациентов с показаниями по шкале реабилитационной маршрутизации от 3 до 5 баллов. Страховые медицинские организации поддержали позицию фонда, указав на нарушение пункта 12 договора ОМС и порядка оказания медицинской помощи.
Суд установил, что выдача направлений на восстановительное лечение в условиях круглосуточного стационара была необоснованной, поскольку отсутствовали медицинские показания для госпитализации.
Согласно Порядку № 788н, мероприятия по медицинской реабилитации на втором этапе должны начинаться в острый или ранний восстановительный период заболевания или травмы, что в рассматриваемых случаях документально не подтверждалось. У пациентов не было зафиксировано обращений ранее по указанным диагнозам, отсутствовали данные о травмах или остро возникших состояниях, при которых действительно требуется круглосуточное наблюдение. Выявленные нарушения соответствовали коду дефектов 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утвержденного приказом Минздрава России № 231н. При этом ответчик не оспорил заключения экспертиз в установленном порядке и не представил доказательств обоснованности выданных направлений.
Суд пришел к выводу, что действиями клиники, выразившимися в необоснованной выдаче направлений без соответствующих показаний к методу восстановительного лечения в условиях круглосуточного стационара, фонду были причинены реальные убытки.
Согласно статье 393 Гражданского кодекса РФ, должник обязан возместить кредитору убытки, причиненные ненадлежащим исполнением обязательства, а бремя доказывания отсутствия вины лежит на нарушителе обязательства, что ответчиком выполнено не было.
Суд удовлетворил исковые требования в полном объеме, взыскав с медицинского частного учреждения дополнительного профессионального образования «Клиника Медекс Кострома» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области убытки в сумме 238 тысяч рублей.
Дополнительно с ответчика в доход федерального бюджета взыскана государственная пошлина в размере 16915 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
