Панов А.В.: Информационный портал Право-мед.ру начинает 58 конференцию, посвящённую актуальным вопросам медико-правовой тематики. Представляю наших участников.

Город Москва, Андрей Карпенко, руководитель московского филиала «Центр медицинского права». Добрый день, Андрей.

Карпенко А.А.: Здравствуйте, Алексей Валентинович, здравствуйте, коллеги.

Панов А.В.: Рядом с Москвой город Ярославль, представлен уже хорошо знакомым всем участником видеоконференций Игорь Степанов, врач-невролог, член Ассоциации юристов России, и ещё занимается общественной работой, возглавляет общественную организацию инвалидов-больных рассеянным склерозом «Гефест». Игорь, приветствую Вас.

Степанов И.О.: Добрый день, дорогие коллеги, уважаемые слушатели.

Панов А.В.: И третий участник нашей видеоконференции тоже член Ассоциации юристов России Игорь Васильев, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения НГМУ. Игорь, приветствую Вас за Уралом нашей Родины.

Васильев И.В.: Хорошо, мы с этой стороны Урала приветствуем и тех, кто находится с другой стороны, и здравствуйте, уважаемые зрители нашего видеоканала.

Панов А.В.: Коллеги, традиционно начинаю с представления темы нашей видеоконференции. Она следующая:

Посвящена она инициативе Минздрава России сделать ответственным за диспансеризацию работника работодателя. Тема перед вашими глазами, озвучу её: работодатель – главный ответственный за диспансеризацию работника?

Традиционно некое вступление.

Итак, мы сейчас с вами знаем о том, что взносами на обязательное медицинское страхование облагается, прежде всего, фонд оплаты труда в размере 5,1%.

Есть приказ Минздрава России №36ан от 2015 года, который устанавливает порядок диспансеризации населения, в том числе, работающего населения.

В настоящее время прошли работники диспансеризацию, не прошли, каких-либо правовых последствий для работодателя это не имеет.

Но инициатива Минздрава заключается в следующем. Минздрав России предполагает обязать работодателя организовывать диспансеризацию своих работников. И если подобное не будет выполнено, то предполагается увеличение страховых взносов со стороны работодателя

в фонд обязательного медицинского страхования. Я величину увеличения процента не знаю, но поставил примерно 7,1%, т.е. на 2% увеличение.

Давайте с вами экспертно обсудим, что является мотивом, какие причины движут Минздравом России, чтобы организовать увеличенные страховые взносы для тех работодателей, работники которых не прошли диспансеризацию.

Переходим к обсуждению. Я полагаю возможным предоставить первому слово доценту кафедры общественного здоровья и здравоохранения. Игорь, каковы глубинные причины вот такой инициативы Минздрава России? Что им движет?

Васильев И.В.: В принципе, наверное, ответ достаточно прост. Дело в том, что у нас министерство идёт по накатанной, по системе «семашковского» здравоохранения, советской системе здравоохранения, которая была неплохая. Но она подразумевала, что министерство здравоохранения командует и обеспечивает здоровье населения. А население должно с благодарностью принимать заботу министерства и выполнять все его поручения. В данной системе здравоохранения пациент или больной, или гражданин даже не субъект, он благополучатель, его задача – снять штаны и получить блага от нашего министерства, которое решило, что должно быть так.

На самом деле показатели при данной системе здравоохранения могут быть достаточно приличные. Единственный недостаток, что у министерства забота о здоровье приблизительно похожа на заботу о здоровье стада у пастуха, т. е. самое главное чтобы популяция была здорова, и чтобы шерсть с неё стричь можно было. А паршивую овцу лучше было и прибить.

Потом будут другие оценки, но если в целом, то это последствия, старая советская модель, здравоохранение Семашко, забота о здоровье от государства, а здоровье ваше.

Панов А.В.: Понятно. А у Игоря Степанова какая точка зрения?

Степанов И.О.: Моя точка зрения такова. Тут есть явные причины и скрытые последствия. Явные причины, конечно, большие средства вкладываются в здравоохранение, а отдача недостаточна. И поэтому идея была хорошая: усилить именно диспансеризацию по направлению онкологии, как я в тексте прочитал, который был на сайте,.

А скрытые последствия вот они в чём заключаются. Дело в том, что мы видим, что данное мероприятие, данная инициатива, позволит увеличить средства внебюджетного фонда ОМС. Потому что, мало того, что у нас за счёт недостаточной диспансеризации деньги экономятся на диспансеризацию работающего населения, так мы ещё с работодателя за это дополнительные деньги берём. И то, и другое увеличивает фонды обязательного медицинского страхования.

Данная инициатива отчасти повышает и денежную составляющую. Как она будет реализовываться на практике, конечно, посмотрим, если она будет принята. Но на мой взгляд, тут есть два вектора. Первый – желание что-то улучшить административными методами. И второй – получить деньги. Моя точка зрения.

Панов А.В.: То есть, Вы нашли вторую причину, почему такая инициатива Минздрава. Может быть у Андрея найдутся иные, четвёртые, пятые, шестые причины?

Карпенко А.А.: У Андрея есть лишь соображения, вспоминая Михаила Васильевича Ломоносова, который говорил, что «ежели в одном месте чего убудет, то в другом обязательно прибудет».

Мне не совсем понятно, как Минздрав рассчитывал финансовые показатели, потому что в случае массовой диспансеризации резко увеличиться обращаемость работающих, по крайней мере, граждан. Предположим, что они не пойдут покупать эти справки, хотя я уверен, что они их все просто купят за 600 рублей в любой лавочке частной медицинской. Предположим, что этого не произойдёт. Резко увеличится обращаемость граждан в медицинские организации, соответственно у тех медицинских организаций резко возрастут расходы, потому что необходимо всех обследовать. И в итоге та прибавка, которую ждёт Минздрав за счёт того, что в случае, если работники не проходят диспансеризацию, то увеличивают страховые взносы, эта прибавка благополучно растворится в том увеличении нагрузки на медицинские организации, которая будет следствием увеличения обращаемости. Я так считаю.

Тут ещё нужно очень трезво посчитать именно с материальной точки зрения, где больше плюсов, а где минусов.

Панов А.В.: Благодарю, Андрей. Продолжу. Моя позиция. Причины. Коллеги, вы, наверно, 100% знаете, да и мы с вами обсуждали, институт страховых представителей. О у нас заработал почти в полном объёме, в том числе, с 2017 года. И одна из задач, которая была поставлена перед ним, не мытьём так катаньем, через звонки, смски мобилизовывать граждан, в том числе, и на прохождение диспансеризации. Несмотря на победные реляции со стороны Федерального фонда ОМС, Минздрава России, может быть, вот этот поток, который должен быть увеличен за счёт страховых представителей, не оправдался. И то благо, про которое говорил Игорь Васильев, забота о состоянии здоровья, упирается в нежелание граждан идти на диспансеризацию.

Поэтому забота о популяции населения, как сказал Игорь Васильев, является, на мой взгляд, самой важной составляющей по тем мотивам, которые и проявил Минздрав в рамках подобной инициативы. Деньги есть, они зарезервированы, но граждане не хотят. Не хотите добровольно, значит, попытаемся добровольно-принудительно через мотивацию работодателей.

Соответственно, первый вопрос плавно перетекает во второй вопрос нашей видеоконференции.

А он звучит так: коллеги, как соотнести обязанности заботы о здоровье со стороны собственно работника и работодателя? Потому что то, что предлагает Минздрав, это дополнительное вменение обязанностей работодателю. Есть ли здесь какой-то баланс интересов между работником и работодателем по заботе о своём состоянии здоровья?

И немного правовых норм, как обычно.

Вы знаете, норма Трудового кодекса, в котором есть целые главы, посвящённые требованиям охраны труда. Я озвучивать их не буду, вы, как юристы, знаете.

Более того, есть статья 24 323 Федерального закона.

Там чётко сказано про обязанность работодателей беспрепятственно отпускать работников для медицинских осмотров, в том числе, и на диспансеризацию.

В то же время, мы с вами эту тему уже обсуждали, есть обязанность граждан заботиться о сохранении своего здоровья.

Давайте выясним, как соотнести желание Минздрава вменить обязанность работодателю

по организации и проведению диспансеризации работников и, в общем-то, обязанностью работника заботиться о своём состоянии здоровья? Какой здесь баланс интересов?

Переходим к обсуждению. Я на этот раз предоставлю первому слово Игорю, но Степанову. Игорь Ваша позиция в отношении этого баланса интересов, что Вы скажете по этому поводу?

Степанов И.О.: Уважаемые коллеги, действительно, эта ситуация несколько переплетается, она взаимосвязана.

Ну, прежде всего, работодатель. У него работают работники. Насколько он заинтересован, чтобы работники были здоровы? Конечно, да. Но сама система отпуска на диспансеризацию, прохождение осмотров – это затраты времени. Вместо рабочего времени работодатель посылает работника на осмотр. Это убытки и упущенная выгода работодателя. В этом плане ему не очень-то это выгодно. Раз тебе невыгодно заплати больше. Тогда если ты не будешь выполнять условия Трудового кодекса, будешь терять деньги.

Работник тоже заинтересован в своём здоровье, должен быть заинтересован. Но на что я хотел бы обратить внимание? Дело в том, что у нас сейчас проводятся в некоторых регионах, ездят по районам автомобили, проводят проф. осмотры, исследования определённые – всё бесплатно. Причём работодателям говорят: «Обеспечьте явку». Да отпускаем, пусть посмотрят, всё на общественных началах. Почему работник не идёт туда? И оказалось причина заключается в том, что работники боятся. Если выявят какую-то патологию, они могут потерять работу. Потому что у нас есть ограничительные списки допуска к определённым работам.

Т.е. работник ещё тоже несколько раз подумает, а нужно ли ему это заболевание? В некоторых случаях ему нужно заболевание, профессиональное заболевание и прочее. А в некоторых оно ему совершенно не нужно. Т.е. работник смотрит интересы не только исходя из заботы о своём здоровье, а исходя из того, какие последствия будут для него при наличии того или иного заболевания. Тоже вопрос такой, который возникает.

Ну а в общем плане, конечно, если мы будем исходить из должного, и работодатель, и работник должны заботиться о своём здоровье. Но только общий вектор у нас сейчас идёт от убеждения в чём-либо к принуждению. И система заботы о здоровье начинает, правильно ты говоришь, Игорь, носить принудительный характер. Это не есть правильно, потому что если у человека что-то формируется в сознании, в убеждении – это одно. А если он будет что-то делать из-под палки – это совершенно другое. Вот моя точка зрения.

Панов А.В.: Андрей, а Ваша позиция?

Карпенко А.А.: коллеги, мне почему-то вспомнились поездки на картошку в советское время, когда целыми научно-исследовательскими институтами выезжали на уборку сельзохпродукции.

Вместе с тем, с юридической точки зрения забота о здоровье – это обязанность гражданина и его право. Соответственно, государство предусматривает какие-то механизмы для реализации права и контроля обязанностей.

Я считаю, что перекладывать это на работодателя с правовой точки зрения несколько кривой механизм реализации. Тогда уже скорее это надо возлагать на правоохранительные органы по месту жительства гражданина, потому что тогда удастся охватить и неработающих граждан, удастся охватить и граждан, которые временно пребывают на данной территории, т.е. это будет намного эффективнее. Но суть останется той же самой: действительно, механизм реализации обязанности гражданином будет принудительным.

Поэтому, я считаю, что у работодателя и так существует список профессий, которые требуют обязательных медицинских осмотров у работников. И грузить работодателя какими-то дополнительными механизмами, с помощью которых он будет отслеживать обязанность работника, это не по адресу. Такое моё мнение.

Панов А.В.: Какие рекомендации и какое экспертное мнение предложит Игорь Васильев?

Васильев И.В.: Ой, я не знаю, что рекомендовать. У меня первое впечатление – это бред какой-то. Попытаюсь обосновать.

Панов А.В.: Вообще вот хорошо – обосновать бред!

Васильев И.В.: Да, да, да. Бред, он же бывает вербальный, невербальный, там всякие галлюцинации. Так вот смотрите ситуация в чём. У нас Минздрав становится продуцентом всё большего и большего количества административных норм, которые влезают в совершенно разные отрасли народного хозяйства: в торговлю, торговать – не торговать спиртом, табаком; что где делать и не делать. Уже вся милиция должна работать на обеспечение здоровья населения. И всё дальше и дальше.

Вместо того, чтобы организовывать медицину, у нас Минздрав всё запрещает. Я понимаю, что они вдруг решили, что сейчас они издадут такой закон, то этот закон приведёт немедленно к увеличению диспансеризаций, выявляемости и росту здоровья населения. Помните анекдот, когда офицер бежит за паровозом, а из окна курит прапорщик стоит. Офицер ему кричит: «Прапорщик, остановите поезд!» Прапорщик говорит: «Поезд, стой, раз, два!»

Ну, у нас до этого доходит. Минздрав говорит, что вот сейчас запретим торговать по выходным алкоголем, значит, все не будут пить. Прекрасный вариант! Вот сейчас мы возьмём, увеличим тариф, и все пойдут на диспансеризацию. Правильно Андрей сказал, народ пойдёт и купит эту справку за 600 рулей и приклеит её на лоб Минздраву. Ничего не изменится. К здоровью это никакого отношения не имеет.

Понятие о законе, как у ребёнка. Законы, которые принимаются Госдумой, - это законы государства. Это не законы природы, которые действуют всегда, например, всемирного тяготения. А это законы, которые если дурные, то работать не будут, потому что есть понятие «механизм регулирования». Можно принять кучу всяких законов, а они не будут работать. И они приводят только к формированию правового нигилизма. Люди говорят: «Глупости пишут. Давайте, запретите нам ещё чего-нибудь». В основном запретительный носит характер.

Второй момент. Абсолютно правильно говорит Андрей о том, что вообще какое отношение, если у нас, ну понятно, это налоговые отношения, нельзя сказать, что это административное какое-то наказание, просто увеличение налоговой нагрузки. Но с другой стороны, извините меня, оно же должно быть наложено за деяние какое-то, а деяние подразумевает, что это или действие, или бездействие. Но оно должно быть, во-первых, осознаваемым фигурантом, во-вторых, он должен иметь возможность воздействовать на это каким-то образом. Нельзя же наказывать работодателя за то, что молния ударила в завод, если он всё правильно сделал, вот отвод, но вот ударила. Как наказать?

Если работодатель в принципе не имеет возможности спросить у работника: «А ты прошёл диспансеризацию?» Извините меня, информация о факте обращения за медицинской помощью является моею медицинской тайной, отвалите от меня, не подходите ко мне с этим. Как можно работодателя заставить это делать?

Это из советского прошлого. Причём работодатели они же разные. Есть киоски, есть заводы. Я просто не понимаю, как можно в киоске организовать пункт для прохождения мед. осмотра.

То, что касается отпустить-не отпустить на мед. осмотр. Ну если человек на диспансеризацию пошёл, вопросов нет, я думаю, никто не хочет нарываться на решение закона, на иск.

Поэтому в данном случае это абсолютно чудовищное изобретение. Тот, кто это придумал абсолютно на голубом глазу: «А давай вот так сделаем». В результате конструкция непонятная.

Я ещё раз повторяю, работодатель в принципе не может иметь никакого отношения, государство не может прийти к пациенту сказать: «А ты прошёл мед. осмотр или нет?»

У нас один из главных врачей, когда диспансеризацию эту объявили, по телевидению выступал и говорит: «Вы знаете, вот мы говорим народу приходите быстро на диспансеризацию, на мед. осмотр. А они знаете что? А они нам – а вот Конституция, Конституцией тычут. Так надо Конституцию переписать». Так мы давайте сначала Конституцию перепишем, а потом уже будем работодателей заставлять, чтобы они заставляли людей проходить мед. осмотры, клизмиться и что там ещё. Вот как-то так. Андрей что-то хотел добавить.

Панов А.В.: Да Андрей хотел что-то добавить, и я предоставляю ему эту возможность. Андрей.

Карпенко А.А.: Андрею пришла в голову идея более простого механизма, как заставить граждан проходить диспансеризацию. Необходимо в тот же 323 закон после фразы, что граждане обязаны заботиться о своём здоровье, добавить «и один раз в год проходить диспансеризацию». И дальше гражданина можно прессовать сколько угодно.

Панов А.В.: Нет, прессовать нельзя будет, пока е будут введены меры, допустим, административной ответственности, ну тысяч 10, 20. А вообще круто будет тыщ 50. Не прошёл диспансеризацию – ха, тебя на 50 тысяч иди сюда.

Васильев И.В.: И группу контроля за диспансеризацией ещё, с полномочиями, и туда человек тысяч сто, чтобы они ходили, смотрели.

Панов А.В.: И дополнительную обязанность Росздравнадзору, чтобы он рассматривал данные правонарушения.

Коллеги, у нас есть служилые люди, государственные служащие, правоохранительные органы, наша национальная гвардия, Министерство обороны, где под козырёк: «Есть!» и пошёл на диспансеризацию. Но они за это получают определённые материальные блага, в виде досрочного выхода на пенсию, страхования и прочее, прочее.

Во всех остальных случаях работодатель ответственен за здоровье работников в рамках тех норм многочисленных, которые есть в Трудовом кодексе.

А вообще, здоровье – это нематериальное благо, которое является средством освоения окружающей действительности. Мы сами должны, прежде всего, о нём заботиться, а не кто-то иной. Поэтому, я полагаю, что здесь баланс интересов вменить работодателю повышение взносов с учётом той составляющей, про которую говорил Игорь Васильев определённого состава, неправомерен.

В каком случае я буду полностью солидарен с Минздравом России о повышении взносов работодателей, если работники не прошли диспансеризацию. Только в том случае, если дополнительно Минздраву России вменять такое же повышение взносов.

Смотрите, Минздрав России с юридической точки зрения – это государственный орган, который отвечает за государственную политику в сфере охраны здоровья. Если на местах нет соответствующего количества врачей, значит параметры качества безопасности медицинской помощи несоответствующие. Значит, ему тоже нужно вменить увеличение страховых взносов, чтобы больше денег шло в обязательное медицинское страхование. Только такой возможный подход.

И третий вопрос. Эксперты, мы должны с вами выяснить следующее, дать прогноз.

Смотрим, коллеги, на слайд. Ваша экспертная оценка: будет ли инициатива Минздрава России реализовано законодательно? Пока что было обозначение позиций. Но перерастёт ли это в какой-то нормативный правовой акт в виде закона?

Начнём обсуждение. Первому предоставляю слово Андрею Карпенко. Андрей, Ваш прогноз.

Карпенко А.А.: Сомневаюсь. Хотя бы потому, что мы уже об этом говорили, что обязанность гражданина заботиться о своём здоровье ни коим образом не должна корреспондировать обязанности работодателя контролировать обязанность гражданина.

С правовой точки зрения, это абсурд. Это области, которые не должны между собой пересекаться.

Я уже не говорю о нюансах, о которых совершенно справедливо сказал Игорь Васильев, как хранение врачебной тайны, как реализация уже права гражданина. А право – это хочу, не хочу, пойду, не пойду, может быть, не сегодня пойду, а завтра пойду или на следующий год.

На мой взгляд, невозможно всё это состыковать, не меняя какие-то основополагающие законы страны, ту же самую Конституцию.

Поэтому мой прогноз отрицательный. И плюс, коллеги, существенный момент – выборы на следующий год. Маловероятно, что будет что-то глобальное происходить в законодательстве в этот период, до выборов.

Панов А.В.: Вы ещё и политическую составляющую подвели, вполне резонно. Позиция Игоря Степанова?

Степанов И.О.: Я согласен с коллегами, нельзя совмещать обязанность работодателя выплаты во внебюджетные фонды с добровольным, конституционно закреплённым правом гражданина. Никак нельзя это делать, потому что нельзя путать две несовместимые вещи. Поэтому отдельно - выплаты, отдельно – конституционное право гражданина выражать свою волю.

Работодатель не ограничивает волю человека. Вот если бы он ограничивал волю, свободную волю гражданина и человека, тогда его можно было наказывать, но по другим основаниям, по другим отраслям права.

А в данной ситуации это невозможно, это нарушение конституционных принципов. Вот в чём вопрос. И я думаю, что эта инициатива не будет законодательно реализована в том виде, в котором представлена.

Панов А.В.: Прогноз №2 – не будет реализована. Игорю Васильеву карты в руки, продолжайте.

Васильев И.В.: Я, знаете, соглашусь, но выскажусь немного в другом ключе. Я надеюсь, что это не будет сделано, потому что в нашем государстве, мало ли, а вдруг возьмут да примут. Вот бог его знает… Кто-нибудь скажет: «Давай-ка примем». И примут. Поэтому я надеюсь, что не будет принят. Потому что если, не дай бог, этот нормативный акт будет принят, к чему он приведёт, вообще непонятно.

Дело в том, что и так в стране бардака море. Ни к чему хорошему точно такой нормативный акт не приведёт. Породит опять непонятные вещи. Поэтому я надеюсь, что на каком-то этапе, я думаю, что при прохождении юстиции, этот нормативный акт, так как он касается прав и свобод, он в любом случае, даже, если ведомственный попытка будет принять, он должен пройти юстицию. Я думаю, на каком-то этапе найдутся люди, которые его забаллотируют, запретят.

В принципе, я надеюсь, вот я бы так бы сказал. Если говорить глубже, то обязанность человека заботиться о своём здоровье это не юридическая обязанность. Потому что за нарушение юридической обязанности должна наступать юридическая ответственность, мы помним эту конструкцию.

Это вообще на самом деле бред то, что внесли это в закон, эту обязанность заботиться о своём здоровье. Она может возникнуть только в относительном правоотношении. То есть, есть два субъекта, и один другому говорит: «Вот, если ты не будешь..», ну и так далее. Сама по себе конструкция обязанности заботиться о своём здоровье является чем-то таким умозрительным.

Карпенко А.А.: Декларативно.

Васильев И.В.: Да, декларативно, конечно. А тут, когда берут и перекладывают на кого-то ещё…

Поэтому должен сказать спасибо, Алексей Валентинович, что мы этот вопрос обсудили. Может вдруг кто-то услышит, ну невозможно так уже. Надо вообще у Минздрава отобрать право заниматься рукоблудием, в смысле, нормотворчеством. Извините, я может, погорячился.

Панов А.В.: Коллеги, у нас была одна, вторая позиция. Игорь Васильев надеется, что не примут.

Я может, выгляжу наивно, но я верю в светлую голову законодателя, который откажет данную инициативу претворять в изменении в законодательстве, которые начнут действовать, допустим, с 1 января 2018 или 19 года. Бред не должен быть законодательно реализован, несмотря на то, что это бред. Хотя всё в жизни бывает.

И заключительный вопрос. Всё-таки кратко: можно ли считать, можно ли вменить работодателю обязанность отвечать за диспансеризацию работника? Отвечаем кратко, начинаем с Москвы, Ярославль и Новосибирск.

Карпенко А.А.: Коллеги, конечно, можно. Можно всё, сомневаться не приходится. В самом худшем случае это буду для работников лишние 600 рублей в год для того, чтобы купить справку. К сожалению, учитывая инициативу Минздрава, процент реализации, увы, можно.

Панов А.В.: Так, Игорь Степанов, Ваша точка зрения.

Степанов И.О.: Моя точка зрения совпадает. Вменить можно всё, что угодно. Но механизм реализации должен быть реальный. Если у нас не существует реального механизма реализации инициативы, то она будет кривой, и не будет действовать так, как задумано. На мой взгляд так.

Панов А.В.: И пару слов со стороны Игоря Васильева.

Васильев И.В.: Я согласен, что у нас может быть всё. В 1861 году было отменено крепостное право в России. У нас Минздрав относится к пациентам, как к людишкам прикреплённым. Они прикреплены к поликлиникам, они прикреплены к работодателю. Ими должен кто-то заниматься людишками-то, ну надо, чтобы дворовые там диспансеризацию проходили, чтобы ими руководили. Они же наивные. То есть вот такое отношение к народу.

Когда мы говорим о том, что есть личность, что пациент должен понимать, что с ним делают, зачем и так далее. Поэтому мне кажется, что вот этот подход свозит из всех инициатив. Когда говорят курить можно-нельзя здоровому человеку, покупать-не покупать. То есть, кто-то сидит там в Минздраве, они знают, как нам жить, что делать, что не делать, с кем пить, что пить, когда, когда заниматься, когда не заниматься. Скоро придут и будут контролировать, не нарушаются ли мои права с женой в постели. Тоже вариант, на самом деле, почему нет.

У меня пессимизм такой, извините. Пожалуй, вот так, всё, Алексей.

Панов А.В.: На этом коллеги завершаем наше общение на нашей видеоконференции, всего доброго и до встречи на информационном портале Право-мед.ру.

Васильев И.В.: До свидания.

Степанов И.О.: До свидания.

Карпенко А.А.: Коллеги, всего доброго.