 |
19 сентября 2024 г. четверг |
Спор о хирургической помощи: Медико-юридический разбор
Алексей Тихомиров
Содержание
Исковое заявление
В исковом заявлении Истица 52 лет (1956 г.р.) утверждает, что представленная клиникой Ответчика услуга - неправильно выбранный метод операции и некачественное исполнение операции (эндоскопическая холецистэктомия), в ходе которой была повреждена тонкая кишка, что привело к печальному результату. В период повторной госпитализации (22.07–03.08.2007) и последующего амбулаторного лечения она претерпела физические страдания: сильные боли, расстройство сна, головокружение, слабость, расстройства аппетита, подавленное настроение, резкое похудание, депрессию и нравственные переживания по поводу возможной потери работы в период перед назначением пенсии. Поскольку в результате некачественно проведенных оперативных вмешательств причинен вред ее здоровью, повлекший утрату трудоспособности, она просит суд взыскать с Ответчика в свою пользу 650 тыс. руб. в порядке возмещения убытков в виде недополученного заработка и компенсацию морального вреда.
В судебном заседании в соответствии со ст. 56 ГПК РФ определено, что обстоятельствами, имеющими значение для дела и подлежащими проверке, являются качество оказанных медицинских услуг, факт причинения вреда здоровью.
Из материалов дела известно, что в 1995 г. Истице по поводу начавшегося аборта малого срока выполнено раздельное выскабливание, при котором удалено плодное яйцо. Течение послеоперационного периода осложнилось нарушением кровообращения в узле миомы с некрозом его. Произведена ампутация матки с левыми придатками и правой маточной трубой.
В октябре 1997 году Истицу оперируют по поводу флегмонозного (гнойного) аппендицита, эндометриоидной кисты правого яичника из нижнесрединного доступа. Беспокоят боли в нижней области живота.
Выполнены нижнесрединная лапаротомия, удаление кисты единственного правого яичника, ушивание десерозированного (поврежденного) участка подвздошной кишки, аппендэктомия. После операции выписалась в удовлетворительном состоянии.
Беспокоили боли и вздутие живота. И через 10 лет после окончания предшествующих мытарств по этому поводу она предприняла новый госпитальный демарш.
При первом поступлении в клинику Ответчика в 2007 году Истице были взяты анализы, сделаны УЗИ брюшной полости, где был выявлен калькулезный холецистит (камни в желчном пузыре), ректосигмоидоколоноскопия (эндоскопическое исследование толстой кишки), экстренная ЭГДС, запланирована операция по удалению камней в желчном пузыре - лапароскопическая холецистэктомия [1].
В ходе вмешательства выявлена операционная находка: Перекрученная на 180 градусов петля подвздошной кишки была припаяна как в области малого таза, так и к рубцу передней брюшной стенки, и была при этом натянута. Хотя полного перекрытия её просвета не отмечалось, проходимость кишечного содержимого, безусловно, страдала, и уж тем более это могло являться причиной болей в животе. Отделена данная петля была прецизионно с дополнительным иссечением рубца передней брюшной стенки. Петля была осмотрена - выделения кишечного содержимого не отмечалось. В течение 4,5 суток больная не отмечала ухудшения состояния, после чего была сделана лапароскопическая холецистэктомия (желчный пузырь был удалён). Брюшная полость была дренирована, и по дренажу в течение нескольких дней не поступало кишечного содержимого. Контрольное УЗИ показало отсутствие жидкости в брюшной полости.
На следующий после выписки день Истица с острой болью после приема пищи (через 9 часов) снова попадает в клинику Ответчика по поводу распространенного перитонита. Была выполнена лапаротомия с ушиванием дефекта кишки и санацией брюшной полости. Выписана без осложнений.
1. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии, как правило, не являются и перенесенные операции на нижнем этаже брюшной полости и органах малого таза по поводу заболеваний, не сопровождающихся распространенным перитонитом, даже, если операция была осуществлена путем нижнесрединного лапаротомного разреза, распространяющего несколько выше пупка - попытка проведения лапароскопического вмешательства может быть вполне оправдана (Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство. Ю.Л. Галлингер, А.Д. Тимошин). Наличие предшествующих операций на органах нижнего этажа брюшной полости не является противопоказанием к лапароскопическому вмешательству, а лишь требует открытого (по Хассону) входа в живот (Данные X Всемирного конгресса эндохирургов, Берлин 2006 + материалы Европейских стандартов эндоскопической хирургии).
Анализ
Представляется, что точка отсчета – это состояние здоровья организма с послеоперационными явлениями выраженного спаечного процесса в брюшной полости – диффузно в области желчного пузыря, что указывает на наличие в нем хронического воспаления, и в виде сращения между передней брюшной стенкой и петлей тонкой кишки, ставшего основой для перекрута петли подвздошной кишки, впоследствии фиксированной дополнительными спайками, уменьшающего проходимость кишечного содержимого, обусловливая, видимо, и болевые ощущения.
Для Ответчика менее всего целесообразно нехирургическую синдроматику (головные боли, расстройства сна, подавленное настроение, головокружения, снижение аппетита, похудение и депрессия) пытаться объяснять оперативными вмешательствами в молодости и обусловленными этим причинами – это все-таки удел психиатрии, неврологии, эндокринологии и пр.
Менее всего имевшуюся симптоматику можно связывать с эндометриозом, во-первых, диагноз которого у Истицы никак ничем не подтвержден [2]; во-вторых, для которого уже отсутствует патогенетическая основа (Истица, судя по всему, в постменопаузе, и обратное в гинекологическом статусе материалы дела не устанавливают); в-третьих, нет описания, что морфологической основой десерозирования кишки при первой (тем более – при повторной) операции были очаги наружного эндометриоза.
Нельзя не согласиться, что наибольшей является вероятность перфорации в зоне отделения кишки от передней брюшной стенки вследствие длительно существующих трофических изменений в области перекрученной (с нарушением кровообращения) петли тонкой кишки, тем более, что в 1997 году кишечная стенка во время операции уже была десерозирована.
Однако в данном случае отсутствуют выраженные изменения стенки кишки вокруг прободного отверстия, а его размер – почти точечный (3 мм), что свидетельствует, что механическая несостоятельность кишечной стенки – не более чем фон, на котором произошло ятрогенное повреждение кишки.
Эксперты из числа клиницистов не ориентируются в основаниях наступления правовой ответственности, полагая, что есть обстоятельства, от нее освобождающие. Так, пишет один из них, в период лечения Истицы по поводу хронического калькулезного холецистита в клинике Ответчика и последующего амбулаторного лечения действовали Правила (по 15.09.2008 года), которые не предусматривали квалификации ятрогенных (возникающих при действиях медицинских работников) повреждений. Поэтому, определить вред здоровью невозможно. Отсюда, делает он вывод, при лечении Истицы ятрогенное повреждение тонкой кишки судебно-медицинской квалификации [судебно-медицинской экспертной оценке или правовой квалификации?] в тот период времени не подлежало. Подлежало что-то какому бы то ни было определению подзаконными актами – хоть какими – или не подлежало, ответственность наступает в соответствии с законом. Есть вред – судебно-медицинские эксперты установят его величину и происхождение, юристы приведут правовую квалификацию, ответственность все равно последует, поспели к этому моменту какие-то Правила или нет. Наличие не неких Правил, а вреда детерминирует ответственность.
Истица требует возмещения убытков в виде недополученного заработка и компенсацию морального вреда в результате некачественно проведенных оперативных вмешательств, чем причинен вред ее здоровью, повлекший утрату трудоспособности.
Убытки, т.е. вред материальный складывается из реального ущерба (расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества) и упущенной выгоды (неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено) – ст.15 ГК РФ. Недополученный заработок, понятно, составляет реальный ущерб Истицы. Вопрос лишь времени: речь может идти о периоде повторной госпитализации 2007 года.
Вред здоровью Истица не считает нужным обосновать, видимо, в силу очевидности. Но вред здоровью происходит от степени выраженности спаечного процесса в брюшной полости Истицы, когда в сплетениях спаек прорастают сосуды, ход которых ни предсказать, ни установить ни предварительно, ни интраоперационно на сегодняшний день технически в условиях даже серьезно оснащенного стационара не представляется возможным. Спаечный процесс развился у Истицы не за один день до операции, а предсуществовал и усугублялся, прогрессировал с момента операции 1997 года. Выраженность спаечного процесса, равно как и возможность предупредить прободение, никак не зависели от действий Ответчика. Действиями Ответчика обусловлено непрогнозируемое и потому непредотвратимое в данных обстоятельствах прободение кишки и возникновение перитонита, устраненные тут же по выявлении.
Иными словами, во-первых, несмотря на непредсказуемость, произошедшая катастрофа была тут же устранена без последствий – Истица была выписана даже без проблем с заживлением послеоперационного рубца. Во-вторых, дополнительных к существовавшему прежде спаечному процессу явлений это обстоятельство не добавило.
Как никто не станет отрицать необходимость неизбежных интервенций (телесных повреждений), например, при доступе к очагу (в данном случае – целесообразное выделение петли кишки из спаек), никто не станет отрицать, что любые вредообразующие отклонения от существующих медицинских технологий являются недопустимыми.
Действия же при осложнениях оцениваются в тех же пределах: если заведомо прогнозируемые осложнения не были в пределах реальных возможностей предотвращены, а в случае реализации – также и устранены, такие действия являются недопустимыми; если же меры упреждения и устранения осложнений были должным образом предприняты, они и оцениваются как допустимые, необходимые и обоснованные [3]. В рассматриваемом случае действия Ответчика с очевидностью носили характер допустимых, оправданных необходимостью устранить осложнения, которые нельзя было предусмотреть: явления перитонита были устранены, Истица была выписана без потерь для здоровья больших, чем от прогрессирования спаечного процесса притом, что холецистэктомия (ради чего она была госпитализирована изначально) все же была должным образом произведена. Отсюда говорить о вреде здоровью Истицы действиями Ответчика является неосновательным.
Что касается морального вреда, то никаких подтверждений нравственных и физических страданий (ст.151 ГК РФ) в связи с действиями Ответчика в материалах дела – кроме утверждений Истицы – не имеется. Те страдания, которые испытывала Истицы в клинике Ответчика, лишены индивидуальной уникальности – подобные переживания претерпевают все, находящиеся на госпитализации по тому же поводу. Такие страдания не являются устойчивыми, длительными, будучи преходящими, временными. Те же страдания, которые вообще сопровождают спаечную болезнь, вне пределов стационара, являются устойчивыми и длительными, но также характерны не для одной Истицы, а для всей группы подобных пациентов. В силу этого отсутствуют в данном случае и подтверждения индивидуальной значимости подобных страданий именно для этой пациентки: даже будь множество свидетельств обусловливающего страдания разлада в организме Истицы вследствие спаечной болезни, ничто не могло бы достоверно связать его с действиями Ответчика.
Поднимается вопрос качества оперативных вмешательств(в формулировке Истицы), который поддержал суд, в соответствии со ст. 56 ГПК РФ определив, что обстоятельствами, имеющими значение для дела и подлежащими проверке, наряду с фактом причинения вреда здоровью является и качество оказанных медицинских услуг (в формулировке суда). Иными словами, и Истица, и суд сошлись на качестве как основе вредообразования и разошлись в объекте: Истица считает таковым оперативные вмешательства, суд – медицинские услуги.
Это – принципиально. Судя по всему, Истица настаивает на квалификации действий Ответчика по общим основаниям ст.1064 ГК РФ, а суд допускает квалификацию по специальным основаниям ст.1095 ГК РФ. Разница между ними в том, что в первом случае установление вины причинителя является обязательным, во втором – не требуется; в первом случае - речь о посягательстве любого характера, в любом – только в потребительских отношениях.
Действительно, предположительный вред допущен не в уличном инциденте, не в дорожно-транспортном происшествии, не при несчастном случае, а при получении медицинских услуг, т.е. в товарных отношениях с участием потребителя. И посягательством явилось не нападение злоумышленников, не бравада безрассудных лихачей, а предположительный недостаток товарного предоставления (услуги).
В той мере, в какой цена корреспондирует качеству, недостаток качества товарного предоставления (в том числе и услуги) обязывает к соразмерению его с ценой (снизить цену, предложить дополнительное предоставление и т.д.).
Качество является характеристикой добротности приобретения за свою цену, и если и источником вреда (ущерба), то материального (убытков).
Порок (недостаток) качества не является источником вреда личности, как убытки не обусловливают вред здоровью. Источником вреда личности является порок (недостаток) безопасности.
И вред здоровью, и моральный вред являются разновидностями вреда личности и происходят от недостатков безопасности – не обязательно от одних и тех же в качестве фактических посягательств.
В рассматриваемом случае недостатков безопасности допущено не было, чтобы можно было говорить равно о вреде здоровью и о моральном вреде. Так и не стало посягательством то обстоятельство, что пациентка была выписана и потом поступила вновь с явлениями катастрофы в брюшной полости, поскольку очевидность осложнения предшествующей операции в качестве ее причин позволила предпринять необходимые и достаточные меры для ее устранения, т.е. несмотря на формальное посягательство, вреда все же не наступило.
Таким образом, единственное, что можно вменить Ответчику – это обязанность возместить Истице убытки (реальный ущерб) за период повторной госпитализации 2007 года.
Неизбежно возникает вопрос сослагательной вероятности: а если бы…
Действительно, осложнение могло проявить себя без выписки Истицы из клиники Ответчика. И в этом случае оно было бы обнаружено и устранено в общий период госпитализации. Тогда Истица не могла бы рассчитывать и на возмещение реального ущерба за период повторной госпитализации.
Напротив, могло случиться так, что помощь не подоспела бы вовремя или по иным причинам Истица претерпела бы потери в здоровье за нынешними пределами спаечной болезни. В этом случае, конечно, Ответчик вынужден был бы отвечать за весь спектр последствий, и точкой отсчета стала бы мера предусмотренности последствий, которые наступили, и, соответственно, меры их предупреждения и устранения, которые были предприняты.
И вот тут Ответчик оказался бы в крайне затруднительном и фактически безальтернативном положении: информированное добровольное согласие Истицы на врачебное вмешательство отсутствует (собственно, даже если бы оно и было, стандартное содержание подобных творений обычно кроме смеха ничего не вызывает). С учетом анамнеза Истицы и соматическим состоянием (выраженный спаечный процесс), тяжестью оперативного вмешательства - риск операции высокий, риск тромбоэмболических осложнений высокий и т.д. Похоже, в этом случае была бы широкой и перспектива уголовной ответственности врачей, и сочетанная перспектива гражданской (имущественной) ответственности на весьма не мелкие суммы.
Административная самонадеянность обычно является следствием организаторской профнепригодности руководителя. Это не тот случай?
2. Гистология при гинекологической операции 1997 г.: Узел в матке имеет строение лейомиомы с обширными очагами некроза, шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием. В яичнике кистозно … фолликулы. Маточные трубы - хронический сальпингит.
3. Тихомиров А.В. Теория медицинской услуги и медицинского деликта: учебно-научное пособие. – М., Юринфоздрав, 2012. – 110 с.
Источник. Главный врач: хозяйство и право. -2014.-№3.-С.40-43
Комментарии:
