Недостатки медикаментозного лечения при домашнем уходе

Безопасность граждан при уходе на дому ставится в центр внимания политики государства
Методология и обзор результатов
Пристальное внимание к выписке и началу лечения на дому
Сложные коммуникации
Дефекты непосредственного использования лекарств
Заключение

Безопасность граждан при уходе на дому ставится в центр внимания политики государства

Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н) предусматривает возможность ее оказания, в том числе в условиях стационара на дому. Зарубежный опыт наглядно показывает те трудности, которые ожидают российских медицинских работников, реализующих данную, достаточно специфичную форму оказания медицинской помощи.

Переход от профессионального медицинского ухода, осуществляемого медицинскими работниками, к уходу на уровне домашнего сообщества ставит перед правительством Канады, медицинскими организациями и семьями задачу помочь пациентам сохранить свое состояние здоровья как можно дольше, при этом не выходя из собственного дома и без необходимости госпитализации. Как результат, все большее число с медицинской точки зрения сложных пациентов получает уход во внебольничных условиях в т. ч. и при помощи сиделок, координируемых специализированными агентствами по уходу на дому. Многие из этих сиделок (включая членов семьи и иных личных помощников) пытаются осуществлять сложные режимы лечения, не имея необходимого уровня подготовки или образования, что увеличивает риск возникновения ошибки при медикаментозном лечении. Недавние исследования по вопросам безопасности пациентов при уходе на дому подтвердили, что лекарства являются основной причиной появления предотвратимых нежелательных осложнений лечения.

Институт безопасной медицинской практики (ИБМП) Канады провел многофакторный анализ выявленных недостатков, чтобы лучше понять основные трудности, с которыми сталкиваются лица, связанные в той или иной степени с обеспечением безопасного использования лекарств в домашних условиях. В этой статье изложены результаты анализа, определены главные темы и сопутствующие им факторы, необходимые для дальнейшего усовершенствования системы домашнего ухода.

Методология и обзор результатов

Информация о лекарственных осложнениях, произошедших в домашних условиях, была получена из отчетов, представленных в базе данных ИБМП Канады с 1 августа 2000 по 18 февраля 2014. Из 246 рассмотренных случаев об осложнениях были отобраны только те, в которых присутствовало текстовое описание, из которого можно сделать выводы о предоставлении услуг по уходу на дому (использование таких терминов, как “поставщик услуг”, “социальное сопровождение/ведение больного”, “посещение на дому”). В общей сложности в окончательный анализ, который был проведен в соответствии с изложенное методологией были включены сто пятьдесят три случая. Пятьдесят семь случаев (37 %) из них привели к нанесению вреда здоровью пациента. Использование медикаментов, применение которых в амбулаторных условиях требует осторожности (антикоагулянты, опиоиды, гипогликемические средства, лекарства для детей, иммунодепрессанты) составляло тридцать семь случаев (24%) от общего количества. Антибиотики, ингибиторы протонной помпы и препараты для ингаляции были вовлечены в пятнадцать (10%), десять (7%), и десять (7%) случаев, соответственно.

Анализ инцидентов выявил три главных темы, требующие пристального внимания: пристальное внимание к выписке и началу лечения на дому; сложные коммуникации; дефекты непосредственного использования лекарств.

Некоторые случаи были отнесены больше чем к одной теме. Нижеизложенная информация описывает каждую из главных тем более подробно с наглядным примером.

Пристальное внимание к выписке и началу лечения на дому

Период после выписки из больницы домой может быть трудным временем для пациентов и обслуживающих их лиц. Ключевыми компонентами дальнейшего безопасного лечения пациента на дому после выписки является предоставление плана лечения с понятными рекомендациями для больного и эффективная коммуникация между больницей, пациентом, членами семьи и иными лицами, оказывающими подобные услуги. Из ста пятидесяти трех случаев на дому в ста четырех (68 %) был отмечены те или иные проблемы в этом периоде. Во многих случаях было очевидно отсутствие четкого плана лечения, в том числе отсутствовали инструкции по продолжению, началу или прекращению приема конкретных лекарственных препаратов или же план лечения отсутствовал вообще. План лечения после выписки должен быть основан на тщательной оценке целесообразности назначения лекарств пациенту, исходя из особенностей стационарного лечения, а также лечения на дому. Эта оценка также предполагает взаимодействие с пациентами и/или членами их семей для выявления проблемных вопросов (например, дефицит знаний, финансовые ограничения и состояние здоровья осуществляющих уход), которые могут помешать оптимальному лечению пациента в домашних условиях. Игнорирование этих аспектов при оценке плана лечения приводит к назначению неверной дозы, неправильной формы лекарственного препарата (например, из-за паралича верхних конечностей невозможность пользования ингаляторами или назначение таблетированных препаратов при непроходимости пищевода) и подвергает пациентов высокому риску в т.ч. из-за возможного нежелательного лекарственного взаимодействия с другими препаратами. Поддержание отношений больницы с лицами, осуществляющими уход, является второй важной составляющей частью процесса подготовки пациента к выписке и переводу на домашний уход. Хотя агентства, специализирующиеся на уходе на дому могут знать о приближающейся выписке своего клиента, районные аптеки редко бывают предупреждены о ней, что может вызвать задержку медикаментозного лечения (например, если в аптеку регулярно не поставляется необходимый препарат), или, что еще хуже, создать для пациентов опасную ситуацию, рассмотренную ниже.

Патронажный фармацевт посетил пожилого пациента через одну неделю после выписки из больницы. Пациент сообщил, что чувствует себя очень слабым и не может вставать с кровати. После ознакомления с блистерной упаковкой и перечнем лекарственных препаратов фармацевт обнаружил, что лекарство, снижающее кровяное давления, которое пациент использовала до госпитализации, все еще присутствует среди принимаемых, несмотря на то, что его прием должен быть уже прекращен. О прекращении приема лекарственного препарата не было доведено до сведения районной аптеки, которая компоновала индивидуальный пакет лекарств. В результате пациент страдал от тяжелой гипотонии и его вынуждены были повторно госпитализировать. Другие факторы, возникающие из последствий стационарного лечения и способствующие возникновению неблагоприятных инцидентов при нахождении выписанного пациента на дому, включают в себя предоставление противоречивой информации (например, несоответствия между планом лечения и выписным эпикризом) и отсутствие плана медикаментозного лечения с контролирующими действиями по его выполнению при уходе за пациентом во внебольничных условиях. Подвержены ошибкам и процессы с автоматизированными системами назначения медикаментозного лечения (например, система разрешает повторно назначать прекращенный лекарственный препарат, требующий периодической оценки его воздействия на организм с помощью анализов, проводимых только в стационаре) также способствовали возникновению подобных ситуаций. Домашние факторы, вызывающие подобные инциденты, включали в себя несвоевременную выписку рецептов на закончившиеся лекарственные препараты, возобновление приема лекарства без соответствующей инструкции и неправильно истолкованные письменные или устные инструкции.

Сложные коммуникации

В процесс ухода на дому, как правило, вовлечены несколько человек из нескольких организаций, что создает сложности общения и взаимодействия. Двадцать два (14%) из ста пятидесяти трех случаев, представленных в данном анализе, произошли из-за плохой коммуникации, не позволяющей успешно выполнять план лечения в домашних условиях.

Сын пациента вызвал семейного врача, потому что его отец дома страдал от боли. Домой была доставлена морфиновая помпа, однако посещение медсестры для установки и обучения управления прибором не было запланировано заранее. Врач звонил координатору социальной службы, чтобы сообщить о возникшей проблеме. Координатор социальной службы в свою очередь связывался с медицинской организацией, оказывающей сестринскую помощь на дому, чтобы сообщить о ситуации и просил о срочном посещении пациента.

Хотя семье и сообщили, что медсестра скоро придет, пациент продолжал испытывать боль, поэтому требовался альтернативный план действий в целях избавления от боли. Координация действий при уходе на дому включает в себя сочетание электронных писем, факсов, телефонных звонков и ручного оформления документов, что часто требует создания системы комплексного взаимодействия. Нарушение в любом из этих способов связи может привести к таким инцидентам, как пропуск или задержка в приеме показанной дозы лекарства. Своевременная поставка медикаментов и сопутствующего оборудования (например, помпы и расходных материалов для внутривенного введения антибиотиков) и проверки того, что оборудование настроено правильно усложняют координацию, необходимую для надлежащего взаимодействия по выполнению плана лечения.

Изменения в плане взаимодействия, в том числе замена назначенных лекарств затрагивает всю цепочку медицинских работников, в том числе врачей, назначающих препараты, фармацевтов, медсестер и координаторов патронажных служб, а также собственно самого пациента и лиц, непосредственно осуществляющих за ним уход. Иногда документальное сопровождение этих изменений должно быть продублировано (например, врач должен оформить назначения для внесения их в медицинскую документацию пациента, а также выписать соответствующие рецепты для районной аптеки), что создает не только дополнительную работу, но и возможности для появления ошибки. Отсутствие комплексного взаимодействия и централизованной системы, к которой могут получить доступ все лица, имеющие прямое или косвенное отношение к уходу на дому за пациентом, создает проблемы в обеспечении своевременной передачи точной информации по всей цепочке взаимодействия.

Дефекты непосредственного использования лекарств

Заключительная тема касается ошибок, связанных с дозировкой, применением и упаковкой лекарств со стороны лиц, участвующих в уходе за пациентами на дому. Тридцать четыре (22%) из ста пятидесяти трех рассмотренных случаев содержали ошибки из-за неправильного обращения с медикаментами в домашних условиях, которые часто совершали патронажные медсестры или фармацевты.

Чтобы помочь семье при лечении пожилого пациента, члены которой были очень заняты, патронажная медсестра попросила районную аптеку упаковать необходимые для приема лекарства в еженедельный пакет. Фармацевт, контролирующий прием лекарств пациентами на дому, посетил эту семью несколько дней спустя и удостоверился лично, что семья использовала лекарства правильно, но при этом обнаружил - в пакете отсутствовал необходимый пациенту антикоагулянт. Семья показала фармацевту пакет с медикаментами и надписью: “Принимать по мере необходимости” в котором и находился недостающий антикоагулянт с инструкцией “принимать в соответствии с инструкцией”. Пациент и его семья не были осведомлены о важности этого препарата для больного и не получили инструкций по его применению, так что пациент не получал антикоагулянт в течение нескольких дней.

Некоторые пациенты и лица, осуществляющие за ними уход, считают, что с несколькими назначенными препаратами легче справиться в том случае, когда они упакованы в блистеры самой аптекой или разложены в отдельные емкости теми лицами, которые непосредственно ухаживают за пациентом. Однако такая переупаковка лекарства несет в себе риск совершения ошибки, особенно когда переупаковка осуществляется своими силами без систематической двойной проверки. Двойной контроль, как в рассмотренном выше примере, может выявить серьезное упущение или иную проблему. Очень важно, чтобы в емкости, где хранятся отобранные лекарства или в блистерной упаковке были четко обозначены имя пациента и точный список содержимого, что обеспечивает приоритеты безопасности при применении лекарств.

Ошибки при переупаковке могут вызвать серьезные последствия: в одном из случаев, описанном в данном анализе, является смерть пациента из-за наполнения емкости пациента лекарствами, предназначенными для его супруги.

Ответственность за выполнение сложных планов лечения на дому ложится, как правило, на пациента или на ухаживающее за ним лицо. Инструкции о том, как правильно и безопасно использовать лекарственный препарат может быть неправильно истолкована, особенно если пациенты и заботящиеся о них получают словесные инструкции, которые не соответствуют изложенным в плане лечения или наклейке на упаковке.

Такая проблема возникла в нескольких случаях, включенных в проведенный анализ. В нескольких отчетах в качестве факторов, способствовавших случившемуся, упоминаются неясные инструкции или использование сокращений. Например, сокращение “tsp” было истолковано как “столовая ложка / tablespoon”, а не “чайная ложка / teaspoon”. В более общем смысле, фраза "принимать по назначению" может трактоваться по-разному и эффективна только в том случае, если получивший инструкцию человек на самом деле понимает ее и может исполнить. В других случаях пациент или члены его семьи изменяют указания по применению лекарственных препаратов, не консультируясь при этом с врачом.

Заключение

Исходя из проанализированной базы данных ИБМП Канады более чем две трети инцидентов при лечении на дому произошли на этапе выписки пациента из больницы и начала лечения на дому. Во многих отчетах описываются подобные недоработки плана лечения при выписке. Эти результаты должны заставить больницы совершенствовать процесс медикаментозного лечения после выписки, обеспечить эффективное взаимодействие между процессами ухода на дому и социальными службами, имеющими к нему отношение, эффективнее вовлекать пациентов и лиц, их обслуживающих в процесс ухода.

Аналогично, органы, координирующие уход на дому, должны рассмотреть вопрос о пересмотре своих коммуникационных процессов и решить, как именно улучшить обмен информацией с больницей и иными участниками процесса домашнего ухода.

Медицинские работники также должны осознавать насколько важна та информация, которую они доводят до сведения пациентов и их опекунов, признавая при этом, что эти люди занимают ключевую роль в осуществлении комплексного ухода в домашних условиях, находясь при этом в состоянии стресса. Важно то, что о большинстве рассмотренных инцидентов было сообщено посещающим дом фармацевтами, которые, в некоторых случаях, все же смогли вмешаться и предотвратить вред здоровью пациента. Хотя фармацевты не являются традиционными участниками по уходу за пациентами на дому, тем не менее роли патронажного фармацевта в дальнейшем безопасном лечении должно быть уделено особое внимание. Медицинским работникам рекомендуется конфиденциально или на условиях анонимности сообщать о всех инцидентах в ИБМП Канады, чтобы помочь дальнейшему повышению безопасности лечения в этой все более важной социальной сфере. Пациентам, семьям и их помощникам также рекомендуется способствовать повышению уровня безопасности медикаментозного лечения в домашних условиях с помощью сообщения выявленных случаев на специальный сайте для потребителей.