 |
27 июля 2024 г. суббота |
Включение в систему тарифов на оказание медуслуг, оплачиваемых ФФОМС, затрат на компенсацию морального вреда пациентам - сомнительно с позиции права
Андрей Иванюженко
На сайте была интересная публикация Виктора Кузьминых Откуда учреждениям здравоохранения брать деньги на выплаты по проигранным врачебным делам?
Поскольку я работаю на кафедре финансового права Санкт-Петербургского государственного экономического университета, то затронутые проблемы находятся в сфере моих профессиональных интересов. Полагаю, что моя точка зрения будет полезна посетителям сайта.
Письмо ФФОМС от 6 июня 2013 г. № 4509/21-и
Согласно части 7 статьи 35 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон) структура тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя ...прочие расходы,…
Статья 123.22 ГК РФ. Государственное учреждение и муниципальное учреждение
4. Казенное учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами. При недостаточности денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам казенного учреждения несет собственник его имущества.
5. Бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.
По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.
Ст. 6 БК (Бюджетного кодекса) РФ: казённое учреждение - государственное (муниципальное) учреждение, осуществляющее оказание государственных (муниципальных) услуг, выполнение работ и (или) исполнение государственных (муниципальных) функций в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления, финансовое обеспечение деятельности которого осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы;
Статья 70 БК РФ Обеспечение выполнения функций казенных учреждений
Обеспечение выполнения функций казенных учреждений включает:
……
возмещение вреда, причиненного казенным учреждением при осуществлении его деятельности.
Статья 9.2 БК РФ Бюджетное учреждение
1. Бюджетным учреждением признается некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией, субъектом Российской Федерации или муниципальным образованием для выполнения работ, оказания услуг в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством Российской Федерации полномочий соответственно органов государственной власти (государственных органов) или органов местного самоуправления в сферах науки, образования, здравоохранения, культуры, социальной защиты, занятости населения, физической культуры и спорта, а также в иных сферах.
3. Государственные (муниципальные) задания для бюджетного учреждения в соответствии с предусмотренными его учредительными документами основными видами деятельности формирует и утверждает соответствующий орган, осуществляющий функции и полномочия учредителя.
Бюджетное учреждение осуществляет в соответствии с государственными (муниципальными) заданиями и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию деятельность, связанную с выполнением работ, оказанием услуг, относящихся к его основным видам деятельности, в сферах, указанных в пункте 1 настоящей статьи.
Федеральный закон от 21.11.2011 №N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе
3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
Статья 83. Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения
1. Финансовое обеспечение оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи осуществляется за счет:
1) средств обязательного медицинского страхования;
2. Финансовое обеспечение оказания гражданам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется за счет:
1) средств обязательного медицинского страхования;
3. Финансовое обеспечение оказания гражданам скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи осуществляется за счет:
1) средств обязательного медицинского страхования;
4. Финансовое обеспечение оказания гражданам паллиативной медицинской помощи осуществляется за счет:
(ОМС- не предусмотрено)
5. Финансовое обеспечение санаторно-курортного лечения граждан, за исключением медицинской реабилитации, осуществляется за счет:
5.1. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации осуществляется за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на указанные цели. (ОМС- не предусмотрено)
6. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи населению отдельных территорий и работникам отдельных организаций, указанных в части 1 статьи 42 настоящего Федерального закона, осуществляется за счет:
1) средств обязательного медицинского страхования, выделяемых в рамках территориальных программ обязательного медицинского страхования;
6.1. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, указанным в части 3 статьи 42 настоящего Федерального закона, осуществляется за счет:
2) средств обязательного медицинского страхования.
7. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(ОМС- не предусмотрено)
8. Финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, задержанным, заключенным под стражу, отбывающим наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы или административного ареста, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
(ОМС- предусмотрено)
9. Обеспечение граждан зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации лекарственными препаратами для лечения заболеваний, включенных в перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни гражданина или его инвалидности (за исключением заболеваний, указанных в пункте 21 части 2 статьи 14 настоящего Федерального закона), осуществляется за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
(ОМС- не предусмотрено)
9.1. Финансовое обеспечение медицинской деятельности, связанной с донорством органов человека в целях трансплантации (пересадки), осуществляется за счет:
(ОМС- не предусмотрено)
9.2. Обеспечение лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей лекарственными препаратами осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете уполномоченному федеральному органу исполнительной власти.
(ОМС- не предусмотрено)
9.3. Обеспечение лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели.
(ОМС- не предусмотрено)
9.4. Обеспечение лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, осуществляется за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете на указанные цели.
(ОМС- не предусмотрено)
Приказ Минфина России от 16 июня 2014 г. N 49н .
Перечень видов деятельности, по которым федеральными органами исполнительной власти, осуществляющими функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в установленных сферах деятельности, формируются базовые (отраслевые) перечни государственных и муниципальных услуг и работ.
|
N п/п |
Наименование вида деятельности |
Ответственный федеральный орган исполнительной власти |
|
8. |
Здравоохранение |
Минздрав России |
В ст.78.1 БК порядок расчета субсидий на выполнение государственного задания не установлен. Установлен в ст. 69.1 БК РФ
Приказ Минфина России от 1 июля 2015 г. № 104н "Об утверждении общих требований к определению нормативных затрат на оказание государственных (муниципальных) услуг, осуществление которых предусмотрено бюджетным законодательством Российской Федерации и не отнесенных к иным видам деятельности, применяемых при расчете объема финансового обеспечения выполнения государственного (муниципального) задания на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ) государственным (муниципальным) учреждением".
3. Базовый норматив затрат на оказание государственной (муниципальной) услуги состоит из
· базового норматива затрат, непосредственно связанных с оказанием государственной (муниципальной) услуги, и
· базового норматива затрат на общехозяйственные нужды на оказание государственной (муниципальной) услуги.
4. В базовый норматив затрат, непосредственно связанных с оказанием государственной (муниципальной) услуги, включаются:
….
ИНЫЕ ЗАТРАТЫ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫЕ С ОКАЗАНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ (МУНИЦИПАЛЬНОЙ) УСЛУГИ.
Они рассчитывается по формуле п. 17 в которой указана определение натурального выражения или стоимости затрат (ссылки на п. 8 и п.26), срок полезного действия затраты, а также – 8. При определении базового норматива затрат на оказание государственной (муниципальной) услуги применяются нормы, выраженные в натуральных показателях, установленные нормативными правовыми (муниципальными правовыми) актами, в том числе ГОСТами, СНиПами, СанПиНами, стандартами, порядками и регламентами (паспортами) оказания государственной (муниципальной) услуги (далее - стандарт оказания услуги).
26. Стоимость (цена, тариф) материальных запасов, объектов особо ценного движимого имущества, работ и услуг, учитываемых при определении базового норматива затрат на оказание i-ой государственной услуги, определяется на основании информации о рыночных ценах (тарифах) на идентичные планируемым к приобретению материальные запасы, объекты особо ценного движимого имущества, работы и услуги, а при их отсутствии - на однородные материальные запасы, объекты особо ценного движимого имущества, работы и услуги.
При расчете ИНЫХ ЗАТРАТ, НЕПОСРЕДСТВЕННО СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ, размер иных затрат, непосредственно связанных с оказанием государственной услуги не может превышать 15 процентов от размера затрат на оплату труда с начислениями на выплаты по оплате труда работников, непосредственно связанных с оказанием государственной услуги,
5. В базовый норматив затрат на общехозяйственные нужды на оказание государственной (муниципальной) услуги включаются:
…
ЗАТРАТЫ НА ПРОЧИЕ ОБЩЕХОЗЯЙСТВЕННЫЕ НУЖДЫ.
Это то, что по какой-либо причине не попало в хозяйственные затраты
Формула п. 25, в которой указывается натуральные, а не умозрительные показатели
- срок использования t-ого товара (работы, услуги), направляемого на общехозяйственные нужды для оказания i-ой государственной услуги, (в годах).
Значение натуральной нормы t-ого товара (работы, услуги), направляемого на общехозяйственные нужды для оказания i-ой государственной услуги, определяется в соответствии с пунктом 8 настоящих Общих требований.
При этом в Методических рекомендациях к письму Минфина России от 01.10.2014 № 02-01-09/49180 «По установлению общих требований к порядку расчета объема финансового обеспечения выполнения государственного (муниципального) задания на оказание государственных (муниципальных) услуг (выполнение работ)» отмечается, что
2. Объем финансового обеспечения выполнения государственного (муниципального) задания на выполнение работ может рассчитываться сметным методом, исходя из потребности в средствах, необходимых для выполнения таких работ, либо могут использоваться нормативные затраты на выполнение работ.
Как видно - моральный вред не может включаться в расчет субсидии, т.к. он определяется субъективно путем оценки нравственных страданий.
«Иные затраты, непосредственно связанные с оказанием госуслуги» не могут превышать 15% от ФОТ + начисления во В/Б фонды.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 декабря 2014 г. № 970н «Об утверждении ведомственного перечня государственных услуг (работ), оказываемых (выполняемых) находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации федеральными государственными учреждениями в качестве основных видов деятельности»
Медицинские услуги – это государственные услуги, для финансирования которых необходимо государственное задание.
Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в ст. 3 определяет
4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; -
Речь идет о заболевании, но не о вреде, причиненном терапией в результате его лечения.
5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу НЕОБХОДИМОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ и по ее оплате медицинской организации;
Таким образом можно утверждать, что за счет средств ОМС оплачиваются медицинские услуги в виде медицинских вмешательств, а за счет программы ОМС покрываются затраты медицинских учреждений.
В соответствии с частью 1 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной Программой обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации обязаны согласно пункту 5 части 2 статьи 20 Федерального закона использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. (ТАКОЙ ЦЕЛИ – «КОМПЕНСАЦИЯ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЛЕЧЕНИЕМ ПАЦИЕНТУ» В ПРОГРАММЕ НЕ СУЩЕСТВУЕТ).
Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»
157. Тариф на оплату медицинской помощи включает в себя:
1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона;
Приказ Минфина России от 01.07.2013 N 65н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации»
Классификация операций сектора государственного управления (Приложение 4 к Указаниям) является группировкой операций, осуществляемых в секторе государственного управления, «в зависимости от их экономического содержания».
200 Расходы.
Перечень кодов классификации операций сектора государственного управления, относящихся к расходам, включает следующие коды статей:
Статья 290 Прочие расходы
На данную статью КОСГУ относятся расходы, не связанные с оплатой труда, приобретением работ, услуг для государственных (муниципальных) нужд, нужд государственных (муниципальных) учреждений, обслуживанием государственных и муниципальных долговых обязательств, долговых обязательств государственных (муниципальных) учреждений, предоставлением безвозмездных и безвозвратных трансфертов организациям, бюджетам, осуществлением социального обеспечения, в том числе:
уплата налогов (включаемых в состав расходов), государственной пошлины и сборов, разного рода платежей в бюджеты всех уровней:
погашение задолженности по налогам, в том числе организацией-правопреемником;
уплата штрафов, пеней за несвоевременную уплату налогов и сборов, оплата санкций за несвоевременную оплату поставки товаров, работ, услуг, других экономических санкций, за исключением штрафов за несвоевременное погашение бюджетных кредитов;
выплата стипендий:
выплата физическим лицам (за исключением физических лиц - производителей товаров, работ, услуг) государственных премий, грантов, денежных компенсаций, надбавок, иных выплат:
возмещение убытков и вреда:
- возмещение вреда, причиненного гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, либо должностных лиц этих органов;
- возмещение морального вреда по решению судебных органов;
- ежемесячная компенсация вреда, причиненного повреждением здоровья стороннему гражданину в результате дорожно-транспортного происшествия, в исполнение судебного акта;
возмещение убытков и вреда:
- возмещение вреда, причиненного гражданину или юридическому лицу в результате незаконных действий (бездействия) органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, либо должностных лиц этих органов;
- возмещение морального вреда по решению судебных органов;
Обратим внимание - имущественный вред, причиненный пациенту от недоброкачественных услуг ПЕРСОНАЛОМ БУЗ (равно как и штраф в его пользу при применении законодательства о защите прав потребителей) по этому КБК не проходит.
ЭТО ВОЗМОЖНО ЕСЛИ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОТНОСИТСЯ К КАТЕГОРИИ «КАЗЕННОГО» (см. выше ссылку на ст. 70 БК)
- выплата денежных компенсаций истцам по соответствующим решениям Европейского Суда по правам человека;
- компенсация стоимости сносимых (переносимых) строений и насаждений, принадлежащих организациям и (или) физическим лицам;
- возмещение собственникам земельных участков, землепользователям, землевладельцам и арендаторам земельных участков убытков, причиненных изъятием или временным занятием земельных участков, ограничением прав собственников земельных участков, землепользователей, землевладельцев и арендаторов земельных участков либо ухудшением качества земель;
приобретение (изготовление) подарочной и сувенирной продукции, не предназначенной для дальнейшей перепродажи:
иные расходы:
другие аналогичные расходы.
Критерий «экономическое содержание» не позволяет отождествлять «прочие расходы» в структуре тарифа с «другими аналогичными расходами» как «прочими расходами» в КОСГУ.
Статья 34 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Правовое положение, полномочия и органы управления территориального фонда
7. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:
10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
Т.е. в случае субсидиарной ответственности учредителя ФОМС не будет автоматически субсидиарно отвечать за вред, причиненный пациенту персоналом БУЗ и только если это будет иметь место – у него возникнет право требования к медицинскому учреждению.
Это подтверждает, что не может быть включена в затраты ФФОМС связанные с предоставлением медицинских услуг величина «нормы морального и «физического» вреда».
В результате можно говорить о привлечении администрации ФФОМС к ответственности по статье 15.15.15 КоАП РФ (Нарушение порядка формирования государственного (муниципального) задания), что влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от десяти тысяч до тридцати тысяч рублей.
Комментарии:
