Защита прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования

Дмитрий Иванов
Получение полиса ОМС не избавляет Вас от необходимости знать свои права и уметь ими пользоваться, что поможет получить качественную и необходимую медицинскую помощь, если она понадобилась.
01.08.2017
418

Как бы ни была отлажена система, всегда возникают ситуации, которые либо редко случаются, либо не предусмотрены никакими инструкциями. Это касается и медицинской помощи в системе ОМС. Постараемся найти ответы на вопросы, возникающие в непредвиденных ситуациях.

Нет нужного специалиста или он в отпуске

Что делать, если понадобилась консультация узкого специалиста, а его либо вообще нет в штате вашей поликлиники, либо он по каким-то причинам не принимает (например, заболел или в отпуске)?

Первое, что нужно помнить, - попасть к такому врачу можно только по направлению участкового терапевта. Если нужный специалист по каким-то причинам не ведёт приём в вашей поликлинике, терапевт должен направить Вас в ближайшую поликлинику, в которой такой специалист есть, даже если она находится в другом населённом пункте.

Если у вас острое состояние, то вы имеете право на приём специалиста без предварительной записи. Но сначала всё равно придётся обратиться к своему участковому терапевту или дежурному врачу. В зависимости от тяжести вашего состояния он может принять решение госпитализировать Вас.

Имея полис ОМС, вы можете обратиться с острым состоянием или болью в любое лечебное учреждение в любом населённом пункте России. Для решения таких срочных случаев необходимо обращаться к руководству учреждения здравоохранения, так как в его компетенцию входит решение подобных вопросов.

Также помощь в таких случаях Вы можете получить, обратившись в тот офис, который выдал страховой полис.

Установлены ли временные рамки для оказания необходимой помощи по полису ОМС?

В рамках территориальной программы ОМС всем застрахованным гражданам гарантирована медицинская помощь поликлинического и стационарного характера. Каждому обратившемуся должны предоставить: консультацию врача (участкового педиатра или терапевта) в срок двадцать четыре часа; консультацию врача-специалиста в течение четырнадцати календарных дней. При отсутствии такого специалиста в те же сроки направить на консультацию в лечебное учреждение, в котором нужный специалист ведёт приём.

В течение тех же четырнадцати дней Вам обязаны провести все необходимые процедуры и исследования (ультразвуковое исследование, фиброгастроскопию (ФГС) и прочие). Плановое прохождение КТ, МРТ, ангиографии проводится при соблюдении установленной очерёдности, при этом срок ожидания не должен превышать один месяц.

Если Вам назначена госпитализация в дневной или круглосуточный стационар, то период ожидания составляет 1 месяц.

Обследования, связанные с оказанием высокотехнологичной медицинской помощи, в стационаре должны быть проведены в течение 2 месяцев с момента получения направления.

Такие сроки установлены для тех, кто проходит плановые обследования. Если у пациента острое состояние или сильные боли, а также наличествует прямая угроза жизни и здоровью все указанные меры должны быть приняты немедленно!

Находясь на лечении в стационаре, пациент имеет право на бесплатное лекарственное обеспечение и бесплатное обеспечение медицинскими изделиями, в том числе, имплантами. Медицинское учреждение не имеет права требовать с больного их оплату, так как их стоимость предусмотрена в стандарте медицинской помощи.

При столкновении с несоблюдением установленных сроков следует обращаться с жалобами к Уполномоченному по правам человека в вашем регионе, в Минздрав, в офис страховой компании, выдававший вам полис ОМС.

Препарат, выписанный лечащим врачом, вызвал аллергию или не подошёл. Можно ли получить подобное лекарство, но с другим названием, если оно не включено в льготный перечень и стандарт медицинской помощи?

Эти проблемы: аллергия, побочные эффекты , – часто встречаются. Если выписанное лекарство вам не подошло, обязательно обратитесь к вашему лечащему врачу. Он сможет подобрать замену, не выходя за рамки перечня и стандарта. Но если замена возможна только другим препаратом, не входящим в перечни, то такую замену может одобрить только врачебная комиссия.

Она создаётся в медицинском учреждении по месту жительства больного. До начала рассмотрения вам необходимо приготовить доказательства индивидуальной непереносимости или других причин, по которым Вы хотите заменить препарат. Обратите внимание, индивидуальная непереносимость должна быть отмечена в медицинской карте или подтверждена независимым консилиумом другого медицинского учреждения. Ваш лечащий врач будет должен направить сведения о непереносимости лекарства в Росздравнадзор для возможного пересмотра или уточнения льготного перечня.

В аптеке отказались выдать лекарство по льготному рецепту. Какие действия следует предпринять?

Если на момент обращения по лекарства льготному рецепту в аптеке не было, то рецепт должны принять до поступления нужного лекарства. Эти сведения должны быть отмечены в специальном журнале и электронной базе аптеки. Выдача должна быть произведена не позднее 10 дней с момента обращения, если рецепт выписан врачебной комиссией, то не позднее 15.

То есть, максимальный срок обеспечения льготным лекарством составляет 15 дней. Если вы приобрели лекарства за свой счёт, то нужно хранить чеки для того, чтобы потом вернуть их стоимость, но только в судебном порядке. Кроме того, следите, чтобы купленные вами лекарства были зафиксированы в медицинской карте, иначе суд не присудит вам взыскание денежных средств.

Что делать, если при наличии нужного специалиста предлагают заплатить за приём к нему и пройти предварительно платные обследования?

Как уже говорилось, каждому гражданину, имеющему полис ОМС, гарантирована бесплатная медицинская помощь в соответствии с территориальной программой государственных гарантий. А платные услуги – это дополнение к ним. Пользоваться платными услугами или нет должен решать сам пациент, а не врач.

Вам могут предложить воспользоваться платными медицинскими услугами, если:

  • необходимой медицинской услуги нет в базовой или территориальной программе ОМС;
  • услуга не входит в стандарт оказания медицинской помощи, установленный для данного заболевания.

Платные услуги предоставляются на основании договора об оказании платных медицинских услуг. Поэтому требование просто заплатить за медицинские услуги, если не соблюдены вышеперечисленные условия, незаконны.

При возникновении такой ситуации попросите врача подробно ответить на ваши вопросы о необходимости платной услуги, проследите, чтобы ваши вопросы и ответы врача были внесены в медицинскую карту.

Если вы оплатили медицинские услуги, то сохраняйте чеки, которые были оформлены в подтверждение оплаты. При возникновении сомнений в обоснованности оказания платной услуги вы можете обратиться в страховую компанию. Для этого вы должны подать письменное заявление, в котором изложить все факты и приложить копии платёжных документов. Страховая компания обязана принять ваше заявление и рассмотреть все изложенные факты и доказательства на соответствие действий работников медицинского учреждения законодательству Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Если по результатам расследования будут обнаружены основания для возврата, следует обратиться в больницу с письменным заявлением – претензией.

Учитывайте, что добиться возврата потраченных средств в досудебном порядке не так легко. Поэтому, подписывая договор об оказании платных медицинских услуг, внимательно его читайте.

Если считаете, что ваши права были нарушены, вы всегда можете обратиться в приёмную Уполномоченного по правам человека в вашем регионе.

Комментарии: