Тенденции взаимосвязи врачебных специальностей с претензиями пациентов

Алексей Панов

В статье исследуется корреляция удовлетворенных требований претензий пациентов с таким переменными, как врачебная специальность, пол, стаж работы и другими характеристиками врачей. Перевод с английского.

03.10.2017

3168

Вступление от автора перевода
Методы
Статистический анализ
Результаты
Факторы, связанные с повторными претензиями
Риски повторения с течением времени
Обсуждение результатов

Вступление от автора перевода

Во врачебной деятельность есть характеристики и тенденции, которые дают повод для размышления не только по тому месту, где они были выявлены. Подобное возможно в силу наднационального характера медицинской деятельности, привязанной к биологическим процессам в организме человека.

Если на врачей, склонных к получению претензий, приходится значительная доля всех претензий, то возможность надежно их идентифицировать, прежде чем появятся жалобы, была бы весьма полезны.

Попытки спрогнозировать возникновение претензий имели переменный успех и предполагали, что прогностическая идентификация не представляется возможной. Это позволяло объяснить, почему система безопасности медицинской помощи остается в значительной степени без изменений, и почему медики обычно сосредоточены просто на устранении того, что пошло не так. Главный вклад в предотвращение причинения вреда здоровью заключается в уяснении сдерживающего фактора для некачественного лечения, который достаточно плохо подвержен мерам управленческого воздействия.

Авторы стремились охарактеризовать вероятность возникновения претензий к врачам в масштабах страны, а также рассмотреть основные характеристики врачей - специалистов, против которых часто выдвигаются претензии. Опираясь на методы, которые были недавно разработаны для анализа жалоб пациентов в Австралии, авторы определяют факторы, связанные с повторяющимися претензиями на уровне одного врача.

Методы

Данные и переменные

Банк данных национальных практикующих специалистов (NPDB[1]), – это закрытая база данных, созданная Конгрессом США в 1986 году с целью улучшения качества медицинских услуг. Авторам удалось получить сведения обо всех случаях платежей, отраженных в NPDB, осуществленных докторами медицины (М. D. s) и докторами остеопатической медицины[2] (D. О. s) США в период с 1 января 2005 года до 31 декабря 2014 года. Были также получены данные об общем количестве практикующих врачей, в соответствии со специализацией и по годам из списка Американской медицинской ассоциации (АМА). Большинство исследуемых переменных были доступны в базе данных публичного доступа. Данные по нескольким дополнительным переменным (например, специальность врача, его пол, год и месяц оплаты) были найдены в специальном приложении Управления здравоохранения и медицинского обслуживания (HRSA).

Исследование данных

Каждому практикующему врачу, внесенному в список банка данных (NDPB), присваивается уникальный идентификатор. Этот идентификатор позволяет связать воедино несколько упоминаний одного и того же врача в разных отчетах. Управление здравоохранения и медицинского обслуживания (HRSA) проверяет и устраняет дубликаты отчетов.

Из исследования были исключены претензии против врачей в возрасте 65 лет и старше, потому что выход на пенсию мог послужить причиной отсутствия удовлетворенных претензий против этих врачей в дальнейшем. Кроме того, из всех удовлетворенных претензий к врачу за месяц учитывалась только одна, выбранная случайным образом, а другие были исключены (1959 претензии были исключены). Обоснование этих исключений было связано смногофакторностью анализа.

Статистический анализ

Дистрибутивный анализ

Мы рассчитали кумулятивное распределение удовлетворенных претензий в двух группах врачей. В первую группу вошли врачи, имеющие одну или более удовлетворенную претензию, а во вторую – все практикующие врачи в Соединенных Штатах. Общее количество врачей второй группы было взято из списка Американской медицинской ассоциации (АМА) [30] за средний период времени проведенного исследования. Достоверность результатов статистических данных была определена путем пересчета распределения статистики с использованием списка АМА для 2005 и 2014 годов — с наименьшим и наибольшим числом практикующих врачей соответственно, разницы в результатах практически не было.

Анализ повторных претензий

Анализу были подвергнуты претензии к врачам. Зависимой переменной в модели являлись материальные претензии против врача, особенно если у него имелись удовлетворенные ранее претензии в течение периода исследования. Другими переменными послужили количество предыдущих удовлетворенных претензий, имевшихся у врача в течение периода исследования, год оплаты, квалификация врача (доктор медицины или доктор остеопатической медицины), специальность, возраст, пол, статус (резидент-нерезидент), место работы (штат и местность), местонахождение учебного заведения (США или другие места). Кроме того, учитывался риск претензии к врачам конкретной специальности, включая переменную, указывающую на частоту удовлетворенных претензий на 1000 врачей по каждой специальности и год оплаты.

Были просчитаны скорректированные по местонахождению стандартные ошибки для учета корреляций среди врачей, которые имели несколько претензий в течение длительного времени. Количество предыдущих выплат было определено как изменяющаяся во времени переменная. Возраст, статус врача и место практики были также изменяющимися во времени переменными в том смысле, что мы предполагали, что врач может перейти в другую категорию этих переменных по отношению к их профилю на момент удовлетворения претензии. Для проверки достоверности оценок был повторно проведен многофакторный анализ в рамках отдельных специальностей и групп. И, наконец, для оценки абсолютных рисков выставления претензий к врачам, были построены скорректированные графики отказов. Значения для этих графиков были рассчитаны с использованием коэффициентов из основной многовариантной модели.

Результаты

Общие характеристики

Исследование охватывало 66 426 удовлетворенных претензий к 54 099 врачам. (Таблица 1). В общем количестве 82 % врачей были мужчинами. Более половины претензий приходилось на врачей четырех специальностей - терапевтов (15%), акушеров - гинекологов (13%), хирургов (12%), врачей общей практики (11%). В общей сложности 92% врачей были докторами медицины (M.D.s,),87% практикуют в городах, а 77% прошли обучение в США.

Почти одна треть претензий связана со смертью пациентов, а 54 % обусловлены «крупными» или «значительными» физическими травмами, которые определяются по шкале, разработанной Национальной ассоциации страховых комиссаров. Только 3 % претензий были удовлетворены после первичного отказа и дальнейшего судебного разбирательства, остальные во внесудебном порядке. Средняя сумма платежа по судебному решению составила $ 371054, а усредненная (на основе решений судов и досудебного урегулирования) составляет $ 204750 (в долларах на 2014 год).

Распределение претензий

Когда был проведен анализ по всем 915564 практикующим врачам США распределение удовлетворенных претензий в течение 10-летнего периода исследования было очень концентрированным. Только 6 % врачей имели удовлетворенные претензии. Приблизительно 1 % врачей (две и более удовлетворенных претензий) составили 32 % от всех претензий и 0,2% врачей (три и более удовлетворенных претензий) составили 12% от всех претензий.

Рассмотрение соотношения общего количества врачей по отношению к врачам, имеющим по меньшей мере одну удовлетворенную претензию, привело к более умеренной концентрации. В общей сложности 84 % этих врачей имели только одну удовлетворенную претензию в течение периода исследования, они составляли 68 % от всех претензий. Тем не менее, 16 % врачей (8846 врачей), имели по меньшей мере, две удовлетворенных претензии и составили 32 % от всех претензий, 4 % из них (2160 врачей) имели по крайней мере три удовлетворенных претензий и составили 12 % от всех претензий и 1 % из них (722 врачей) имели четыре удовлетворенных претензии и составили 5 % от всех претензий. Диаграмма 1.

Диаграмма 1. Количество удовлетворенных претензий, накопленных врачами

Таблица 1. Характеристика врачей с одной или более удовлетворенной претензией

Факторы, связанные с повторными претензиями

Многофакторный анализ показывает, что у врачей, имевших удовлетворенные претензии, риск возникновения претензий в будущем неизменно возрастает. По сравнению с врачами, которые имели в прошлом одну удовлетворенную претензию, у врачей, которые имели две удовлетворенных претензии, риск возникновения претензий возрастает в два раза (отношение рисков 1,97). Врачи с тремя удовлетворенными претензиями подвержены риску возникновения повторных претензий в троекратном размере (отношение рисков 3,11). У врачей с шестью или более удовлетворенными претензиями риск возрастает больше, чем в 12 раз (отношение риска рецидива 12,39). Применение многофакторного анализа в рамках специальностей и специальных групп дали сходные оценки влияния предыдущих удовлетворенных претензий на риск рецидива.

Риски также широко варьируются в зависимости от врачебной специальности. По сравнению с риском рецидива среди врачей терапевтов, риск рецидива был примерно в два раза выше среди нейрохирургов (отношение рисков 2.32), травматологов - ортопедов (отношение рисков 2.02), врачей хирургов (отношение рисков 2.01), пластических хирургов (отношение рисков 1.95) и акушеров-гинекологов (отношение рисков, 1.89).

Самые низкие риски возникновения рецидивов были замечены среди психиатров (отношение рисков 0.60) и педиатров (отношение рисков 0.71).

Врачи-мужчины имели на 38 % более высокий риск рецидива, чем врачи-женщины (отношение рисков 1.38).

Риск рецидива среди врачей моложе 35 лет составлял примерно одну треть от риска среди более старших коллег. Резиденты имели более низкий риск рецидива, чем нерезиденты, а доктора медицины имели более низкий риск, чем доктораостеопатической медицины.

Риски повторения с течением времени

Вероятность возникновения повторных претензий с течением времени на диаграмме 2 показывает совокупный риск повторных выплат за 5-летний период, в зависимости от количества удовлетворенных претензий, которые возникали у врача в течение периода исследования.

Диаграмма 2. Предсказанная вероятность возможных претензий на основании количества предыдущих выплат.

2160 врачей, которые удовлетворили три и более претензии, имели 24 % шансов на возникновение другой претензии в течение 2-х лет и 37 % шансов повторения ситуации в течение 4-х лет.

126 врачей, которые удовлетворили шесть претензий, имели 62 % шансов рецидива в течение 2-х лет и 79 % шансов в течение 4-х лет.

Крутой подъем и спрямление кривых на графике претензий для врачей с тремя или болееоплаченными исками, наглядно демонстрирует, что риск возникновения повторных претензий был самым высоким в течение года после того, как претензия была удовлетворена, а после этого плавно снижался.

Распределение степени риска по специальностям является существенным. Например, психиатры с одной или более удовлетворенной претензией имели 5 % шансов рецидива в течение 2 лет и 8 % шансов в течение 4-х лет. В противоположность этому, нейрохирурги с одним или более удовлетворенным иском имели 16 % шансов рецидива в течение 2-х лет и 26 % шансов в течение 4-х лет. Диаграмма 3.

Диаграмма 3. Предсказанная вероятность возможных претензий пациентов в зависимости от врачебной специальности.

Обсуждение результатов

Это исследование показало, что за 10-летний период на относительно небольшую группу врачей США приходится непропорционально большая доля удовлетворенных претензий в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. Некоторые характеристики врача, в первую очередь количество предыдущих претензий и специальность врача, были в значительной степени связаны с рецидивом претензий. Например, 2160 врачей в нашей выборке, которые в третий раз имели удовлетворенные претензии, обладают высоким риском рецидива, как в относительном выражении (> 3раза выше, чем врачи с одной удовлетворенной претензией), так и в абсолютном выражении (24 % риск рецидива в течение 2-х лет).

Количество претензий, которое было выявлено, значительно больше, чем об этом сообщалось ранее. Отчасти это может быть обусловлено продолжительностью исследования, что позволило претензиям нарастать в течение более длительного периода, чем в большинстве предыдущих исследований. Количество претензий, выявляемых в одной страховой компании также может быть ниже, если врачи с несколькими исками сменили страховщика или у них закончилась страховка, поэтому последующие претензии могли быть не отслежены. По той же причине, ответственностьстраховщика не может охватывать полную стоимость расходов по оплате претензий. Другим объяснением высокой концентрации претензий, которые были выявлены, может послужить оценивание смешанных претензий. В большинстве предыдущих исследований анализировались как неудовлетворенные, так и удовлетворенные претензии, количество которых может быть выше. Наконец, за исключением доклада 2007 года Public Citizen дистрибутивных анализов статистики, приведенных в литературе, относятся к судебным тяжбамс более чем 25-летним сроком давности, а количество претензий к врачам с тех пор могло возрасти.

Важно признать, что концентрации претензии в течение определенного периода времени являются функцией двух факторов: склонность отдельного врача квозникновению претензий и исходная частота претензий населения. Проведенный авторами анализ был сосредоточен на первом факторе и стремился учитывать второй, но эти два явления трудно разделить. Специализация является особенно сильным фактором, определяющим возникновение претензий.

Некоторые характеристики врачей, связанные с возникновением претензий в будущем,которые мы определили - в частности, специальность, пол и возраст - были обнаружены в более ранних исследованиях по прогнозированию претензий. Тем не менее, подход моделирования, который использовали авторы, усилили возможности идентификации факторов риска повторных претензий. Подход, разработанный Рольфом и др. и расширенный другими авторами основан на изучении истории врачей в определенный момент времени. Анализ рецидивов позволяет динамически рассмотреть изменяющиеся во времени факторы,которые могут спрогнозировать возникновение претензий. По мере развития профиля риска врачей эти изменения могут быть включены в оценки будущего риска.

Еще одним преимуществом анализа жизни и условий является то, что он позволяет оценить уровень риска врачей в определенные моменты времени в будущем. Кривые на графике претензий, которые были рассчитаны, предполагают, что мгновенный риск дальнейшего возникновения претензий был самым высоким вскоре после того, как выплата была произведена, а затем снизился через несколько лет. Временное распределение претензий заслуживает дальнейшего изучения.

Исследование имеет несколько ограничений. Во-первых, некоторые случаи исков за ненадлежащее исполнение обязанностей не включены в банк данных (NPDB). Однако наиболее серьезные опасения возникают по поводу занижения статистики по врачам, чьи имена скрыты в ходе урегулирования конфликта, что делается во имя корпоративной солидарности. Такие факты происходят, скорее всего, в условиях, когда врачи и больницы находятся в зоне ответственности одного и того же страховщика, система компенсации тесно интегрирована, или врачи оказываются под значительным контролем. Если учесть, что количество претензий занижается, то число врачей, имеющих по нескольку претензий, недооценено. Доля всех врачей с множественными претензиями и расчеты по многофакторной модели неизвестны, они зависят от того, насколько занижение статистических данных распространено в среде врачей.

Во-вторых, авторы использовали просто статистические данные о количестве врачей, ане более сложные параметры, способные влиять на риск возникновения претензий, такие, как количество отработанных часов, количество пациентов, получавших лечение, или другие варианты. В-третьих, авторы анализировали удовлетворенные претензии, а не рассматривали группы врачей, поэтому в полученных данных есть незамеченные моменты. Некоторые врачи, возможно, вышли из зоны риска после первой или последующего удовлетворения претензии вследствиерешения больше не лечить пациентов, раннего выхода на пенсию, приостановления действия лицензии или ее аннулирования. Такие неучтенные факторы могли повлиять на результаты исследования в сторону недооценки концентраций претензий.

Наконец, сосредоточение внимания только на удовлетворенных претензиях имеет свои преимущества и недостатки. Хотя оплата не обязательно означает, что претензия заслуживает внимания, однако удовлетворенные претензии имеют гораздо больше шансов, чем неудовлетворенные свидетельствовать о некачественной медицинской помощи. С другой стороны, около 70 % всех претензий не приводят к выплатам, и подобные отказы раздражают пациентов, являются для них дорогостоящими, так как они тратятся на экспертов и адвокатов, кроме того, вызывают у пациента неудовлетворенность.

Будущие исследователи должны рассмотреть вопрос о применении дистрибутивного и прогностического анализа к обоим типам претензий и к другим видам медико-правовых мероприятий (например, дисциплинарные меры и жалобы пациента).

Все медицинские организации, которые получают большое количество жалоб пациентов и претензий должны понимать распределение этих событий в пределах собственных сотрудников, находящихся в зоне риска. По опыту, это мало кто делает.

С известными исключениями еще недостаточно систематически выявляются и принимаются меры в работе с врачами специалистами, которые подвергаются высокому риску претензий в будущем.

Скорее всего, инициативы по снижению рисков на местах - например, образовательные и премиум-дисконтные программы, предлагаемые некоторыми недобросовестными страховыми компаниями, осуществляются, как правило, в массовом порядке. В противном случае страховщики могут решить проблему склонных к претензиям врачей, прежде всего, за счет повышения страховых взносов или прекращения покрытия. Эти стратегии не направлены непосредственно на устранение основных проблем, приводящих к жалобам.

В среде, в которой небольшое количество врачей с несколькими претензиями составляет значительную долю всех претензий, умение достоверно предсказать, кто имеет высокий риск возникновения дальнейших претензий, может быть очень полезным. Авторы показывают, но не устанавливают возможности такого прогноза. Если надежное предсказание оказывается возможным, то есть надежда, что страховщики и организации здравоохранения будут использовать информацию, конструктивно сотрудничая на мероприятиях по устранению рисков (например, консультирования, обучения и надзора). Это могло бы дать прекрасную возможность для управления рисками, чтобы совместно улучшить качество здравоохранения.

[1] NPDB - National Practitioner Data Bank. Примечание автора перевода.

[2] Врачебная специальность в США, в которой используются методы мануальной терапии.Примечание автора перевода.

Комментарии: