Врачебная ошибка - третья ведущая причина смерти в здравоохранении США

Алексей Панов
В статье представлены результаты нового исследования о врачебных ошибках в США, которое опровергает более ранние данные о том, что их число находится в пределах от 44 000 до 98 000 смертей в год. Перевод с английского.
02.02.2018
704

Вступление
Человеческий фактор не учитывается
Смертность от медицинского вмешательства
Насколько велика проблема?
Позитивная информация
Приоритеты в области здравоохранения
Резюме

Вступление

На заседании Комиссии при Президенте по мониторингу достижения целевых показателей социально-экономического развития Российской Федерации 16 мая 2016 года министр здравоохранения проинформировала президента России о следующем: «Мы вышли на национально-исторический минимум по младенческой, материнской смертности. Благодаря активным программам психологической поддержки снизили число абортов по желанию женщин за год на 65 тысяч, что внесло существенный вклад в повышение рождаемости. Важно отметить, что указанные тенденции сохранились и в текущем году, и за первый квартал 2016 года смертность населения снизилась более чем на 14 тысяч человек по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Данные изменения явились результатом активных действий по повышению доступности и качества медицинской помощи разных видов – от профилактической до высокотехнологичной. Движущей силой всех изменений в отрасли является двухмиллионная армия медицинских работников»[1] .

Между тем медицинские работники выступают не только как снижающие смертность, но и способствующие ей. Пример США очевиден, трудно усомниться, что подобное не может быть экстраполировано и на Россию.

Человеческий фактор не учитывается

Ежегодный список самых распространенных причин смерти в Соединенных Штатах, составляемый центром по контролю и профилактике заболеваний (CDC), способствует информированию общественности и установлению национальных исследовательских приоритетов каждый год. Список создается на основании свидетельств о смерти, выдаваемых врачами, похоронными бюро, медицинскими экспертами и судмедэкспертами. Однако основным ограничением при выдаче свидетельства о смерти является то, что ему присваивается код причины смерти, указанный в международной классификации болезней (МКБ). Как следствие, причины смерти, не связанные с кодом МКБ, такие как человеческий или системный факторы, не фиксируются. Научные подходы к безопасности труда уже ориентированы на том, чтобы описать, как непонимание, диагностические ошибки, недальновидные решения и неадекватность навыков могут напрямую привести к вреду здоровью и даже смерти пациента.

Смертность от медицинского вмешательства

Врачебная ошибка определяется как непреднамеренный акт (как действие, так и бездействие), не приведший к желаемому результату; неудача в осуществлении преднамеренного запланированного действия (ошибка исполнения); или отклонение от процесса лечения, которое может или не может причинить вред пациенту. Вред здоровью или жизни пациента от врачебной ошибки может быть нанесен на индивидуальном или системном уровне. Систематика ошибок расширяется и совершенствуется, чтобы лучше классифицировать факторы и события, подлежащие предотвращению.

Авторы ориентируются на летальные случаи, которые можно было предотвратить, чтобы подчеркнуть масштаб потенциала для улучшения ситуации. Хотя многие ошибки не являются опосредованными, некоторые из них могут не только ускорить неминуемую смерть, но и лишить жизни человека, который мог бы еще жить очень долго. Отойдя от требования, что только причины смерти с кодом МКБ могут быть использованы в свидетельстве о смерти, можно получить больше информации для исследований в здравоохранении и определить приоритеты по повышению осведомленности.

Насколько велика проблема?

Наиболее часто цитируемая оценка ежегодных смертей от врачебных ошибок в США – доклад Института медицины (IOM) от 1999 – ограничена и не актуальна. В докладе упоминается 44 000-98 000 смертельных случаев ежегодно. Этот вывод основан не на первичном исследовании, проведенном институтом, а на данных исследований, осуществленных в Гарварде в 1984 году и в Юте и Колорадо в 1992 г. Но уже в 1993 году Leape, руководивший исследованиями в Гарварде в 1984 году, опубликовал статью, в которой утверждал, что оценка в ходе исследования была слишком низкой. Он заявил, что 78%, а не 51% из 180 000 ятрогенных смертей можно было предотвратить (некоторые утверждают, что все ятрогенные летальные случаи предотвратимы). Эта более высокая частотность (около 140 400 случаев смерти в результате ошибки) была подтверждена последующими исследованиями, которые свидетельствуют, что в докладе IOM от 1999 был занижен масштаб проблемы. Отчет за 2004 год по количеству случаев смерти госпитализированных пациентов, составленный Агентством по качеству оказания медицинской помощи с учетом результатов исследований по безопасности пациентов в медицинском обслуживании населения, показал, что 575 000 случаев смерти в период между 2000 и 2002 годами были вызваны врачебной ошибкой. Это составляет около 195 000 смертей в год (Табл. 1).

Таблица 1. Исследование частотности летальных исходов от медицинских ошибок в США (начиная с доклада IOM от 1999 г.).

Таблица 1. Исследование частотности летальных исходов от медицинских ошибок в США (начиная с доклада IOM от 1999 г.).

*Все случаи могли быть предотвращены.

Общее количество госпитализаций в 2013 году составило 35 416 020.

Общее количество умерших от предотвратимых летальных исходов среди госпитализированных пациентов, указанное в литературе, было экстраполировано на общее количество госпитализаций в 2013 году.

Сходные данные были получены и в Департаменте здравоохранения, и в социальной службе Генерального инспектора в ходе изучения состояния здоровья госпитализированных больных в 2008 году. Отмечается, что из-за врачебной ошибки произошло 180 000 смертей. Используя аналогичные методы, Classen приводит цифры 1,13%. Если применить этот показатель ко всем зарегистрированным госпитализациям в США в 2013году, это означает более 400 000 смертей в год, что в 4 раза превышает оценку Института медицины. К подобным выводам приходит и Landrigan, отмечая, что за шесть лет (2002-2007) в группе больниц Северной Каролины врачебные ошибки стали причиной 63% летальных исходов.

Экстраполяция данных на национальном уровне означала бы 134 581 случаев смерти госпитализированных пациентов в год в результате некачественного ухода в стационаре. Следует отметить, что ни одно из исследований не охватывало случаи смерти за пределами стационара, которые происходили в результате ошибок при уходе на дому, в домах престарелых или при амбулаторном лечении, например, в амбулаторных центрах хирургии.

Случай из практики: роль врачебной ошибки в смерти пациента:

Молодая женщина хорошо восстановилась после успешной операции по трансплантации. Однако вновь была госпитализирована из-за неспецифических жалоб, по которым ей были назначены обследования, причем некоторые не были необходимыми, в том числе исследование перикарда. Она была выписана, но вновь поступила в больницу через несколько дней с внутренним кровотечением и остановкой сердца. Вскрытие показало, что игла, вставленная во время исследования перикарда, задела печень, вызвав псевдоаневризму, что привело к последующему ее разрыву и смерти.

James выполнил обзор литературы по оцениванию предотвратимых побочных реакций. На основе взвешенного анализа он отмечает, что диапазон инцидентов оценивается в 210 000-400 000 смертей в год, связанных с медицинскими ошибками среди пациентов больниц. Было подсчитано, что по результатам исследований, опубликованных после представления доклада МОМ 1999 года, средний показатель смертности от врачебной ошибки составляет 251 454 в год. Однако авторы считают, что истинная частотность смерти из-за врачебной ошибки недооценена, потому что процитированные исследования основываются на ошибках, зарегистрированных документально, и включают в себя только летальные исходы в стационарах. Несмотря на это, предположения, сделанные при экстраполяции данных исследования на широкие слои населения США, может ограничить точность информации. Отсутствие данных в общенациональном масштабе подчеркивает необходимость систематического изучения проблемы.

Оценка рейтинга CDC свидетельствует о том, что врачебная ошибка является третьей наиболее распространенной причиной смерти в США (Рис.1).

Рис. 1. Наиболее распространенные причины смертности в США, 2013.

Рис. 1. Наиболее распространенные причины смертности в США, 2013.

Общее количество летальных исходов за 2013 год составляет 2 597 тыс. Основываясь на оценках исследователей, можно утверждать, что смертность в результате врачебной ошибки является третьей по величине в США. Однако это только наши расчеты – врачебная ошибка не регистрируется в свидетельствах о смерти.

Позитивная информация

Человеческие ошибки неизбежны. Несмотря на то, что мы не можем исключить человеческую ошибку, мы можем лучше оценить проблему для разработки более безопасных систем, ослабляющих ее частотность, выраженность и последствия. Стратегии, направленные на снижение смертности при оказании медицинской помощи, должны включать в себя три этапа: выявление происходящих ошибок таким образом, что их последствия могут быть предотвращены; имея средства под рукой, чтобы спасти пациентов; и делая ошибки менее частотными в результате следования принципам, которые принимают во внимание ограничения человека (Рис. 2).

Рис. 2. Модель снижения вреда здоровью пациента из-за индивидуальных и системных ошибок в здравоохранении

Рис. 2. Модель снижения вреда здоровью пациента из-за индивидуальных и системных ошибок в здравоохранении

Это многоуровневый подход требует наличия достоверных данных. В настоящее время смертельные случаи, вызванные ошибками, являются недостаточно изученными, а дискуссии об их предотвращении происходят на ограниченных и конфиденциальных форумах, таких как внутренний комитет по анализу причин смертности в больнице или заседание отдела по заболеваемости и смертности. Существует несколько возможных стратегий для оценки точности национальных статистических данных по смерти из-за врачебной ошибки. Вместо того чтобы просто констатировать причины летального исхода, свидетельство о смерти может содержать дополнительное поле с пометкой об осложнениях, произошедших в ходе медицинского обслуживания. Ранние исследования, где врачей просили прокомментировать потенциальные возможности предотвращения случаев смерти госпитализированных пациентов сразу после инцидента, выявили цифру 89 %. Другая стратегия для больниц состоит в проведении быстрого и эффективного независимого расследования случаев смерти, чтобы определить наличие потенциальной ошибки. Подход анализа первопричины позволит обучить персонал при использовании судебно-медицинской защиты, чтобы сохранить анонимность. Необходимы стандартизированные процессы сбора и представления данных для создания точной картины проблемы в национальном масштабе. Изучение влияния последствий медицинской помощи на результаты лечения пациентов является важной предпосылкой для создания культуры обучения на ошибках и, как следствие, для развития науки о безопасности и приближения к Институту Медицины с целью создания обучающих систем здравоохранения.

Приоритеты в области здравоохранения

Авторы отмечают, что врачебная ошибка является третьей по величине причиной смерти в США и, следовательно, требует большего внимания. Значение врачебной ошибки, приводящей к смерти пациента, недооценено во многих других странах, включая Великобританию и Канаду.

По данным ВОЗ, 117 стран кодируют свои статистические данные о смертности с использованием системы МКБ в качестве основного показателя состояния здоровья. Система кодирования МКБ-10 имеет ограниченную возможность охвата основных видов врачебной ошибки. В лучшем случае, есть только несколько кодов, где можно сделать вывод о роли ошибок, например, код для антикоагулянтов, вызывающих неблагоприятные последствия и код для случаев передозировок. Когда врачебные ошибки приводят к смерти, должны приниматься во внимание как физиологическая причина смерти, так и связанная с ней проблема оказания медицинской помощи. Для достижения надежности системы здравоохранения наука о повышении безопасности должна обмениваться полученными данными на национальном и международном уровнях. Таким же образом, как распространяются исследования и новации клиницистов о болезнях коронарной артерии, меланомы и гриппа. Научные методы зондирования, начиная с оценки проблемы, имеют решающее значение для выявления малейшей угрозы для здоровья пациентов. Проблема врачебной ошибки также должна рассматриваться в рамках этого научного подхода. Осознание роли врачебной ошибки в смерти пациента может повысить осведомленность и лечь в основу как сотрудничества, так и капитальных вложений в ее исследования и профилактику.

Резюме

Свидетельства о смерти в США, используемые для составления национальных статистических данных, не имеют никакого инструментария для фиксации врачебных ошибок. Если бы ошибка рассматривалась как причина смерти, она заняла бы третье по значимости место в рейтинге смертности. Следует пересмотреть систему измерения национальной демографической статистики, чтобы глубже осознать причины смерти в результате оказания медицинской помощи.

http://kremlin.ru/events/president/news/51917, электронный ресурс, дата обращения 18 мая 2016 года

Комментарии: