В 2020 г. закончится 1-ая декада реформы здравоохранения в РФ. РАПСИ подводит итоги реализации закона об ОМС от 2010 г. Цель реформы – сокращение бюджетных расходов, благодаря сокращению больниц, продемонстрировавших низкий уровень эффективности, а также расширению сферы применения высокотехнологичных медицинских учреждений.
В поддержку реформы были приняты и другие нормативные акты:
РАПСИ полагает, что подключение Президента РФ к реформе подтверждает неудовлетворительность итогов 1-го этапа реформы Минздрава.
Формально ни Конституции РФ, ни другим законам 1-ый этап реформы не противоречит. Однако, того же нельзя сказать о соответствии нормам прав человека международного масштаба. Президент в феврале 2019 г. в послании к Федеральному собранию призвал сделать медицинскую помощь до конца 2020 г. доступной в каждом населенном пункте страны без исключения. Чтобы решить поставленную задачу, необходимо построить и модернизировать 1590 фельдшерских пунктов и врачебных амбулаторий.
По данным Счетной палаты на 2015 г. в стране насчитывалось 17 тысяч населенных пунктов, в которых не существовало никаких медучреждений. Из них 11 тысяч находятся от врачей на расстоянии более 20 км. Около 30% поселений не имеют сообщения с медучреждениями общественным транспортом.
Быстро решить эту проблему могли бы мобильные пункты. В ближайшие годы на них и будет сделана ставка Минздравом. В 2018 г. Вячеслав Володин, председатель Госдумы, предложил развернуть программу целевого набора медицинских кадров для первичного звена здравоохранения. Он полагает, что так быстрее будет решена проблема дефицита кадров в медучреждениях сельской местности. На текущий момент нехватку среднего медперсонала оценивают в 200 тыс. человек. Есть основания полагать, что решать проблему станут целевым распределением на рабочие места выпускников уже с 2020 г.
Владимир Путин считает, что одним из путей решения проблемы дефицита медкадров станет снятие возрастных ограничений по программе «Земский доктор». При целевом распределении выпускников им будут выплачивать по 1 млн. руб. (фельдшерам – по 500 тыс. руб.).
Противоречие в текущем состоянии дел состоит в том, что ставка врача общей практики активно внедряется, но при этом нет профильной образовательной программы. Качество профподготовки оставляет желать лучшего. Это идет вразрез с общемировой практикой специализации медиков в определенной узкой области медицины. В итоге профильных врачей не хватает, а уровень медобслуживания – неудовлетворителен.
В декабре 2018 г. Дмитрий Медведев сообщил, что стране необходимы 22,5 тыс. медработников различной специализации. Для этого ведется работа в сфере переподготовки и первичного образования врачей. Упразднение интернатуры – обязательной практики в течение года после 6 лет теоретического обучения, поставило под угрозу здоровье пациентов. Если у молодого врача нет опыта, то и поставить диагноз за считанные минуты приема он не в состоянии.
По данным опросов врачей, только каждый 5-ый диагноз ставится без ошибок. 6 из 10 нуждаются в уточнении. Каждый 5-ый – ошибочен. Официальной статистики нет, а в опросах принимают участие те врачи, кто выдает экспертное заключение по запросу, когда пациент опасается ошибки в диагнозе. ФОМС отчитался в 2017 г. о том, что в историях болезней выявлены в 13% случаев разнообразные нарушения.
В ответ Следственный комитет предложил в 2017 г. обновить УК РФ статьями за врачебную ошибку и ее сокрытие. В том же году в суды поступили 175 уголовных дел, связанных с врачебными ошибками. В сравнении с 2016 г. прирост составил 6%. Около 4,7% осужденных в 2017 г. врачей обвинялись по ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности). Число жалоб в СК РФ на медицинскую помощь составило 6050, что больше на 18%, чем в 2016 г., но за 5 лет прирост составил 65%.
Нигде в мире нет уголовной ответственности за врачебные ошибки. Только лицензированный врач подвергается крупным штрафам. В больницах России их меньшинство. Лицензирование пока отложили, чтобы предотвратить отток кадров в частную медицину.
Причинами врачебных ошибок специалисты считают рост требовательности общества к врачам, негативного отношения. Самооценка специалистов снижается. Исправить ситуацию может создание необходимых условий для профессионального совершенствования. Однако, нагрузка на участковых – колоссальна. До 2010 г. стандарт составлял 1700 человек, а в 2019 г. в некоторых больницах – до 3000 человек. Раньше на прием могли прийти только зарегистрированные в данном округе пациенты. Теперь граждане вправе посещать любые поликлиники, что привело во многих медучреждениях к увеличению нагрузки в 2 и более раз.
К 2017 г. в стране было 5962 больницы, что меньше уровня 1932 г. Многие медучреждения закрывали из-за формального подхода к работе. Цель оптимизации – увеличить долю медуслуг, оказываемых амбулаторно, ориентируясь на зарубежные показатели. Однако, уровень заболеваемости в РФ – выше, что делает прямое заимствование иностранного опыта нецелесообразным. Оптимизация не заставила врачей перейти на работу в поликлиники, а только снизила общее число специалистов узкой специализации.
Пациенты все чаще для получения услуг узких специалистов вынуждены идти в частные клиники, либо платить за это в государственных больницах. В результате в 2015 г. Счетная палата объявила о том, что из-за реформы бесплатная медицина замещена платной. За период 2005-2014 гг. рост объема платных медуслуг составил 364 млрд. руб./год (всего 474 млрд. руб./год). Доля платных медицинских услуг в общем объеме составила на 2017 г. 20%.
Лидируют среди прочих платных медуслуг те, что связаны с лечением рака. Президент РФ сообщил, что в последующие 6 лет на решение этой проблемы бюджет выделит около 1 трлн. руб.
Согласно реформе, увеличенное финансирование получали медучреждения, больше других заработавшие за отчетный период. В итоге те, кто обслуживает пациентов в отдаленных регионах, оказались на грани выживания и ограничили доступ граждан к медицинской помощи в малонаселенных территориях. Если поликлиника не выполняет план, то получает скудное финансирование, пониженное плановое задание и штраф со стороны страховой компании. Это только усугубляет проблемы, но не помогает их решать.
Повышающийся уровень заболеваемости ВИЧ, туберкулезом, гепатитами, неинфекционными заболеваниями – угроза национальной безопасности, по мнению авторов новой Стратегии развития российского здравоохранения. Выросло количество случаев осложнений при родах и беременности, рака, болезней сердечно-сосудистой системы.
Показатели свидетельствует не только об увеличении заболеваемости, но и о росте качества диагностики. Для лечения же требуются препараты, а в ряде больниц нет даже таких необходимых лекарств, как феназепам, анальгин и т.д. Нехватка бюджета на закупку лекарств в 2016 г. составляла 45 млрд. руб. В итоге льготные препараты смогли получить лишь 10% от общего числа нуждающихся.
Ситуация неблагополучна даже в столице. По данным «Лиги пациентов» 80% москвичей заявили о проблемах с доступностью лекарств, а 40% не смогли купить то, что прописал врач. Тяжелые больные не имеют доступа к положенным им по закону препаратам. «Сколково» сообщает, что в 2016 г. страна потратила на лекарства с недоказанной эффективностью 70 млрд. руб. Такие лекарства входят даже в перечень жизненно необходимых препаратов, например, «Кагоцел».
Внушает опасение рост объема выпуска дженериков. Официальных исследований их воздействия на людей в нашей стране почти нет. Положительный итог последних лет – двукратное сокращение количества выявляемых фальсифицированных и недоброкачественных средств.
Среди положительных итогов реформы здравоохранения – снижение уровня профессиональных заболеваний на 23,4%. Однако, наблюдается острая нехватка врачей-профпатологов. Сами же работодатели, по мнению экспертов, недостаточно заинтересованы в сбережении здоровья персонала.
Число пациентов, получивших высокотехнологичную помощь, возросло в 2,3 раза. Количество реабилитационных коек в больницах увеличилось в 1,7 раза. За 5 лет (2012-2017 гг.) младенческая смертность снизилась на 35%, а материнская – на 23,5%. За этот же период увеличилась на 2,5 года ожидаемая продолжительность жизни при рождении, достигнув отметки 72,7 года.
Полностью завершится 1-ый этап новой стратегии в 2021 г. Планируется, что ожидаемая продолжительность жизни поднимется до 74 лет, а в 2025 г. этот показатель составит 78 лет. С этой целью Президент поручил наладить электронное взаимодействие между медучреждениями и гражданами, чтобы увеличить доступность медпомощи.
Еще одна важная перспектива – создание детских реабилитационных центров, ориентированных на мировой уровень. Они создадут основу новой системы таких учреждений.