Страховая компания – необходимое звено системы ОМС

Дмитрий Иванов

Действующий механизм выдержал вызовы пандемии. Возврат к бюджетному планированию в текущих условиях необоснован, напротив – нужно укреплять страховые принципы ОМС

10.07.2020

2884

Назрела ли необходимость в серьезной реформе системы ОМС и какую эффективность она показала в разрезе пандемии коронавируса – эти и подобные вопросы все чаще звучат в кругах управленцев здравоохранения. Есть мнение, что действующая страховая модель полностью изжила себя и продемонстрировала полную несостоятельность, неготовность к чрезвычайным мерам. Те, кто придерживаются противоположной позиции, настаивают: механизм выдержал и возврат к бюджетной модели финансирования, как в СССР, точно не требуется.

Перераспределение финансов

Статистика дает однозначный вывод: в условиях инфекционного кризиса сложившаяся система ОМС отработала вполне удовлетворительно. Свои функции выполнили все участники: Министерство здравоохранения со своими структурами с  одной стороны и Фонд ОМС с подчиненными в надзорном смысле страховыми медицинскими организациями – с другой. Основная задача СМО сейчас состоит в контроле за правильным и быстрым перераспределением финансовых потоков внутри системы.

На текущий момент средства ОМС перераспределились с профилактики и раннего выявления заболеваний на оказание помощи коронавирусным больным, экстренную медицину и лечение социально значимых заболеваний (раковых, диабета, гипертонии), поддержку беременных. Это большой пласт работы, к которому привлечены высококлассные специалисты страховых компаний.

Эффективность страховой медицины

Встречается мнение, что текущая система организации здравоохранения через ОМС сама по себе снижает качество предоставляемой медицинской помощи за счет переноса ответственности за  эффективность лечения с лечебного учреждения на страховщика. С таким подходом нельзя согласиться, ведь и главный врач, и лечащий доктор несут необходимую ответственность за пациента, возложенную на них нормативно. Страховщик же выступает контролирующим субъектом в части правомерного распределения финансов, которое напрямую зависит от качества оказанных услуг.

Например, такая мера воздействия на лечебное учреждение, как возврат средств в бюджет ОМС, применяется не за оказание пациенту «лишних» услуг, а за предоставление лечения не в интересах конкретного больного. Устанавливать такие факты помогает мультидисциплинарный контроль, когда экспертизу проводят несколько специалистов из смежных сфер.

Страховые организации тоже подвергаются серьезному контролю со стороны Центробанка России, Федерального ФОМС, Терфондов ОМС и даже Минздрава в части регулирующего воздействия. Эффективность устоявшейся системы подтверждается ее многолетней историей – ОМС функционирует уже 30 лет, а это немало. Конечно, есть и точки роста. Например, совершенствование процесса ведения страховщиками своих застрахованных, внедрение электронного документооборота, усиление общих принципов страховой медицины. Однако возврата к бюджетному планированию текущая ситуация не требует.

Совершенствование системы ОМС

Нужно помнить, что реформа здравоохранения должна проходить не с медицинской, а с чисто финансовой, экономической точки зрения. Дело в распределении ограниченного ресурса на удовлетворение потребностей населения в лечебных мероприятиях. Сегодня бюджеты регионов вынуждены подпитывать ОМС за счет своих источников, в связи с чем назрела необходимость усиления страхового звена.

В идеале – власть собирает деньги, фонд ОМС работает как перестраховочная компания с регуляторными функциями, а страховщики осуществляют постоянный контроль на местах, в конкретных случаях, защищая права застрахованных. Так будет обеспечена бесперебойная работа механизма на всех уровнях. Главный финансовый принцип здесь – чтобы деньги следовали за пациентом, а не распределялись по иным методам среди всех лечебных учреждений.

В такой ситуации страховая медицинская организация – это необходимая составляющая системы ОМС, первичное страховое звено.

Влияние коронавируса на финансовый вопрос ОМС

В текущий момент доходная часть ОМС формируется от перечислений работодателей за работающих граждан, а за неработающее население взносы перечисляет региональная власть. Пандемия вызвала резкое перераспределение финансовых потоков на борьбу с инфекцией, одновременно же поступления взносов сократились из-за вынужденного двухмесячного простоя. Негативно сказалось и падение нефтяных цен.

Этот сценарий компенсирует поддержка Фонда национального благосостояния. На устранение последствий пандемии оттуда в ближайшие 2 года будет взято 7 трлн. рублей. Однако дело не только в экономических потерях.

Многие россияне в последнее время ограничили посещение медицинских учреждений, опасаясь инфицирования и соблюдая карантинные меры. Такой подход неизбежно приведет к прогрессированию ряда заболеваний, которые не являются социально значимыми. Изменение уровня общего здоровья пока предугадать сложно. Поддержать население, оказать необходимую помощь – задачи страховых медицинских организаций в период выхода из кризиса.

Последствия «оптимизации» кадров

Несмотря на то, что в СМИ активно обсуждается сокращение медицинского персонала, мощность учреждений амбулаторного звена наоборот выросла. В период пандемии потребовалось быстрое перепрофилирование фонда на инфекционный, что и было сделано в короткие сроки. Никаких негативных последствий сокращение диспансеров и коек, находившихся «в запасе», не вызвало.

Однако вопросы перепрофилирования, наличия мощностей к ОМС не относятся – это общие проблемы российского здравоохранения. ОМС же ответственно за переформатирование общения с застрахованными и внедрение временного авансирования лечебных учреждений.

Страховая модель призвана найти золотую середину между социальной справедливостью (предоставление каждому пациенту необходимого для него лечения) и эффективностью системы в финансовом смысле. Ресурсов – денег, лекарств, специалистов – на всех не хватает.

Решение проблемы

В первую очередь назрела вертикализация системы ОМС. Территориальные фонды сейчас с одной стороны подчиняются Федеральному ФОМС, с другой – региональной исполнительной власти. Когда направления работы этих контролирующих инстанций не совпадают, начинаются серьезные проблемы.

Укреплению страхового звена поспособствуют единые для всех правила, системы сбора и распределения средств, унификация основных процессов. Конечно, нужно задуматься о внедрении страховых принципов, главный из которых – следование денег за пациентом.

Комментарии: