 |
17 сентября 2024 г. вторник |
Реформирование реформы здравоохранения. Попытка анализа
Реформирование нашего здравоохранения плавно переходит в новое реформирование. Теперь это будет осуществляться в рамках нацпроекта, к которому подключились народные надежды, что будут учтены результаты монетизации с оптимизацией, а также назначение нового главы Правительства. Первые постановления Михаила Мишустина на пути реформирования уже сделаны. Выскажу некоторые соображения как пациент по поводу реформирования (уже не так давно реформированного) здравоохранения. Это попытка анализа с точки зрения математики.
Историческая справка
Модель страховой медицины, действующая в настоящее время в России, сменила советское здравоохранение, в основе которого было положено бюджетное финансирование. Советская модель, созданная усилиями Николая Семашко, оказалась столь привлекательна своей эффективностью, что ее переняли и пользуются до сих пор многие страны. Она действует в Великобритании, Швеции, Дании, Ирландии.
Существующие в мире системы здравоохранения можно условно подразделить на четыре типа. Три из них именные, то есть носят имена создателей базовых моделей: немецкого канцлера Отто фон Бисмарка, известного английского экономиста барона Уильяма Бевериджа, советского наркома Николая Семашко. Эти имена вошли во всемирную историю здравоохранения. Четвертая модель — безымянная, американская.
В 2011 году в журнале «В мире науки» №10 была опубликована статья известной американской журналистки, публициста в области науки, Шерон Бегли. Статья называется «Лучшее лекарство». В ней подробно описываются недостатки американской системы, которая, как свидетельствует автор, доставляет огромные проблемы страховым компаниям в связи с большими тратами. Недовольны и американские пациенты, по причине недостаточной эффективности лечения (автор указывает на то, что пациентов перенаправляют к различным специалистам для установления диагноза или выработки лечения). Интересно то, что в статье приводятся (очень подробно) результаты исследования 2002 года по поводу установления к.п.д. лечения в США. В статье дается сравнительный анализ затрат на душу населения в США и продолжительности жизни американцев. Затраты огромны, а продолжительность жизни по приведенному графику не впечатляет. Англия –лучше по всем показателям (там же на графиках это и показано). Радикальные изменения российского здравоохранения начались в 2004-2007гг при первом министре здравоохранения (не враче) - Михаиле Зурабове. Была взята за основу именно американская модель здравоохранения, недостатки которой, получается, были уже известны.
Модель Семашко
Модель Семашко похоже, была построена на математическом принципе. В населенном пункте численностью N будет M болезней (определенного характера), поэтому населению нужны Х докторов с Y медобеспечением. Это есть математическая статистика, наука, между прочим. (Помните, в «Служебном романе» Фрейндлих говорит Мягкову:- «Статистика – это наука, она не терпит приблизительности».) Но М. Зурабов (по образованию – кибернетик) реализовал другую модель.
Модель товар-деньги-товар
Медицинская помощь становится услугой, ее нормируют, тарифицируют и в соответствие с тем, сколько услуг оказано, столько денег получит медорганизация. Фонд ОМС передает деньги страховым организациям, они расплачиваются за товар –медицинские услуги, оставляя, естественно, долю себе за свои услуги. К слову сказать, создатель системы ОМС в теперешнем виде Владимир Гришин получил награду Профессионального Страхового Сообщества (США), которая вручается лидерам страхового бизнеса за вклад в развитие мировой страховой индустрии и создание национальных страховых систем. (Следует отметить, что российское здравоохранение сохранило солидарную систему, что отвечает требованию нашей Конституции).
О тарифах и нормах
Интересно разобрать насколько нормы, вменяемые медикам для обслуживания пациентов, соответствует законам математики. Тут задача на скорость, время, расстояние. С какой скоростью может врач писать, слушать легкие, сердце и т.п., какое расстояние может он пробежать по вызовам больных в сравнении со временем ожидания доктора. Есть ли какие-то пределы возможного. Как известно, скорость света –является пределом для физических объектов. Пределы есть и человеческих возможностей, которые установлены учеными. Так, человеческий мозг может обрабатывать (оперативной памятью) одновременно 7 плюс- минус 2 единицы информации, т.е. 5-9. Учтены ли человеческие возможности в нормах врачебной выработки?
Хоть Семашко, хоть Мурашко
Надо понимать, что какую часть ВВП государство готово выделить на здравоохранение, столько медицина и поимеет. Зачем тогда нормы и тарифы? Получается, что это просто инструмент для распределения финансов между медицинскими организациями. Этот инструмент и отдали страховым компаниям, добавив им еще обязанность следить за качеством медпомощи в рамках ОМС и «наращивать уровень удовлетворенности потребителей» !!!
Распределение – великое и ужасное
Американцев нельзя назвать неприхотливыми, поэтому 17,5% ВВП США отстегивают на здоровье нации, но не забудем, что каждый американец покупает медицинскую страховку в зависимости от личного дохода и собственного желания, т.е. их страховая модель такая, да не такая, но не о ней сейчас речь. Интересно, что мы поимели в России в результате предыдущего реформирования, в которое уже вносятся изменения.
Оплата медицинских услуг, в соответствие с их количеством с точки зрения математики – абсурдна. Выполнить те нормы с соответствующими тарифами, которые бы позволила медучреждению функционировать, а медикам выжить, - невозможно. Способы выживания – отдельная тема, но сопоставить наши проблемы с американскими интересно и полезно. После большого исследования 2002 года, результаты которого и описаны Шерон Бегли (клинические исследования с финансовыми выводами), были приняты вынужденные меры, которые явно касаются и нас. В частности, американские страховщики решили отказаться от принципа оплаты в зависимости от количества пациентов, но стали учитываться степень тяжести каждого пациента, причем, если состояние пациента улучшится в результате лечения, то организации выплачивается вознаграждение. (И у нас пришли к такому же выводу, но решение было другое – первый прием бесплатный!).
Нашим гражданам известно, что высокотехнологичная помощь в США на очень высоком уровне. (Так же как в Германии, во Франции). И это правда. Но все знают, что скорую помощь (в нашем понимании) в США оказывает полиция (это своего рода оптимизация). Правда, для того чтобы получить высокотехнологичную помощь надо повариться на уровне первичного звена, а там не все так радужно. Вот какие выводы сделала Шерон Бегли. «Можно с уверенностью говорить, что экономическая эффективность системы здравоохранения США – самая низкая в мире. Здесь тратятся впустую такие огромные средства, что, исключив эти бесполезные траты, мы сможем обеспечить лечением всех».
На этапе реформ, когда министром здравоохранения была (опять не врач) – Татьяна Голикова, особое внимание было уделено новым современным эффективным, но дорогостоящим методам лечения. При ее руководстве финансовый акцент сделан на высокотехнологичном лечении, теперь наша медицина - среди лучших в мире. Она существует в рамках ОМС. В итоге высокотехнологичные операции сейчас делаются в России бесплатно в соответствии с квотами. Система получения квот достаточно гибкая и доступная для больных. Правда, все это требует от лечащего врача оформления большого количества бумажек с печатями, за подписями, согласованиями.
Татьяна Голикова - финансист. Понимает - те проценты от ВВП, что выделяются на здравоохранение не размножаются. Значит, надо искать жертву. Раз в США скорую могут оказывать полицейские (и ничего – живут), то и мы можем пооптимизировать. Разговор об оптимизации нужен не для того, чтобы покритиковать, а понять, что мы потеряли, и как это будет исправляться. Первичное звено разрушено безбожно. Если по Семашко каждый деревенский житель имел фельдшера, а в селе был медицинский пункт с небольшим медперсоналом, то теперь за помощью надо ехать «за три моря». Хотелось, как лучше – улучшить деревенского фельдшера. В районе или области помощь-то более квалифицированная.
О квалификации
Какая квалификация должна быть у медицинского работника? Стоит ли говорить, что не сельскому доктору делать операции на сердце, но принять роды должен каждый фельдшер. И это было при Семашко.
Ученик, который не может решить задачку по математике, а хочет получить пятерку, не мучаясь над ее решением, просто подгоняет под ответ. При оптимизации произошло то же самое. Медучреждениям дали статусы, в соответствии с которыми они могут оказывать определенный перечень услуг. Рожать надо везти в районный или областной центр. Операции, с которыми раньше и местные хирурги справлялись, теперь допускается делать только в области. Получается, что теперь медик не может быть выше квалификации, чем ему приписали (с услугами стали и деньги уходить в федеральные клиники, обедняя территориальную медицину). Но ведь деревенский фельдшер и не брался за сложные роды. Уже на этапе ведения беременности определялась патология и принималось решение рожать в других условиях (все это умел делать простой фельдшер. В детстве я «варилась» в круглосуточной работе своей тети-фельдшера, когда гостила у нее летом). Сознательно понижать квалификацию медицинского работника – это абсурдно и чревато. («Если завтра война, если враг нападет…» была такая песня предвоенного времени). И снова хотелось, как лучше - улучшить медицинские услуги, уменьшить врачебные ошибки, предложив пациентам более квалифицированную помощь. Но получилось, что подогнали под ответ. Не напрягаясь повышением медицинской квалификации первичного звена, что сложнее и дороже, просто отдали помощь, точнее медицинскую услугу в «хорошие руки». Тут усматривается еще и чиновничье высокомерие к провинциальным эскулапам. Хотя раньше (да и теперь) столичные клиники с удовольствием берут врачей, прошедших практику в провинции, т.к. ценят их опыт. Старались для пациентов, а они-то как раз и не оценили. Не располагаю цифрами, но ясно, что ошибок сейчас стало, как в США. К великому сожалению, 16 января 2021 года Шерон Бегли умерла от рака, ей было 65 лет.
Таким образом, реформирование осуществлялось эффективными менеджерами, без серьезного анализа западного опыта и необходимого участия самих медиков. В новом реформировании важно учесть результат уже прошедшего. Что тут стоит отметить с точки зрения математики? Система Семашко очень хорошо ложится на Цифру. Именно цифровизация - первый пункт в требованиях нацпроека по здравоохранению. И это плюс. Кто помнит продавцов со счетами? Сидят себе за ПК, через штрих- код пропускают покупки. А получается, что продажи завязываются с продукцией на складах, с прибылью, затратами и даже налогами. Владельцы супермаркетов не жалеют денег на программистов, которые учитывают все «пожелания» хозяина. У медиков только недавно появилась программа АРМИС, что можно считать электронной картой (Кстати, Вероника Скворцова (министр-врач) очень ее продвигала. Респект).
Цифровизация, логистика (напрашиваются онлайн консультации и телемедицина) существенно могут изменить нашу медицину. Тогда сбор статистических данных, на которые врачи тратят уйму времени путем составления множественных отчетов по разным показателям, будет проводиться без участия врача, как говорится, «на автомате». База данных медицинских историй болезней позволит проводить исследования о эффективности лечения, даже без клинических испытаний, что существенно сэкономит средства. Шерон Бекли назвала (2011г) «внедрение электронных форм историй болезней» «тектоническим сдвигом» в области здравоохранения. Вложение государственных средств в цифровизацию принесет несомненный эффект. Это и будет истинной оптимизацией.
О страховых компаниях
О страховых медицинских организациях говорить- не переговорить. Но, как в сказке Андерсена нашелся человек, сказавший – «Король-то голый». Валентина Матвиенко указала в период пандемии, что наши страховщики являются банальными посредниками в передаче денег медучреждениям. (Секрет Полишинеля).
Последние постановления Президента и Правительства намекают на то, что новое реформирование усилит государственное участия в медицине. Так снижение роли страховых медицинских организаций обозначено уже с 2021г, но коснется только медицинских учреждений федерального уровня. Теперь такие медучреждения будет финансировать ФФОМС (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования) напрямую, минуя посредников в виде страховых компаний. Территориальные медучреждения пока остаются под «крылышком» СМО (страховых медицинских организаций). Однако судя по интернету окончательно не решен вопрос, по каким критериям будут расплачиваться за медицинские услуги.
Тарифы - не аргумент
Но чем же заменить тарифы, нормы и прочие «шахтерские» выработки. Обратимся к математике. Описание процесса функцией со множеством аргументов затрудняет его исследование. Потребуется зафиксировать часть аргументов, чтобы уйти от многомерности задачи. Таким образом оценивать медицинские услуги нормами как количественными параметрами абсурдно, да и нужны они только, чтобы подогнать под ответ – под заданное материальное обеспечение. Однако есть один универсальный параметр (аргумент) – это обязанности. Необходимый и достаточный параметр – обязанности по оказанию помощи. Принятие такого параметра с привлечением математической статистики и логистических программ позволит осуществлять финансовые расчеты с медучреждениями просто и даже с удовольствием, не прибегая к посредникам и ненужным подгонкам. По сути, это и есть система Семашко, проверенная многолетней успешной практикой.
Интересно мнение более компетентного человека. Такой человек есть в нашем городе (Сарове) – Сергей Борисович Оков. Много лет он удерживал городское здравоохранение при монетизации и оптимизации, стараясь сделать его максимально доступным горожанам в предлагаемых обстоятельствах. Полезно было бы узнать его мнение по поводу нового этапа реформирования. Это интересно всем, потому что мы все – пациенты.
Комментарии:
