Медицинские проблемы качества очковой коррекции зрения

Георгий Назаренко, к.м.н., врач-офтальмолог
Административно вынуждая врачей-офтальмологов на своем обычном диагностическом приеме (а не на специально выделенном и оплачиваемым отдельно, по иным критериям, чем медицинская деятельность) производить подбор очков, повысить качество назначения оптической коррекции в стране не представляется возможным.
11.02.2022
3405

Все без исключения

Очковая коррекция зрения потребуется рано или поздно каждому человеку без исключения, ведь даже если у него 100 процентное зрение вдаль без коррекции при эмметропии (отсутствие близорукости, дальнозоркости или превышенной нормы астигматизма), то после 40 лет человеку потребуется очковая коррекция для близи (пресбиопия).

С началом перестройки в России стали появляться частные оптики в огромном количестве, что сняло проблему дефицита возможности приобретения людьми необходимой им очковой коррекции. Сейчас у человека есть легко реализуемые возможности как приобрести очки готовые, так и заказать очки в любой оптике по индивидуальному подбору в случае необходимости или собственного желания. Количество людей, использующих очки в своей жизни приближается к 100 процентам, особенно в старшей возрастной категории, и при этом, существует огромное количество людей, оптическая коррекция у которых сопряжена с некачественным зрительным эффектом или с невозможностью пользоваться очками без возникающего дискомфорта при лучшем зрении в данных очках, чем без них вообще.

Качество очковой коррекции

Все подобные случаи нужно относить к проблемам снижения качества очковой коррекции зрения. Данные проблемы делятся на 2 группы – это немедицинские (технические, при изготовлении очков) и медицинские. Но если технические проблемы могут и должны быть достаточно просто идентифицированы и бесплатно для потребителя устранены самим изготовителем очков (оптикой), то группа медицинских проблем качества очковой коррекции зрения представляется намного сложней, запутанней и трудней для разрешения. Однако, без подробного анализа причин возникновения таких медицинских проблем и совместного поиска способов их разрешения вопрос о качестве очковой коррекции в стране решить невозможно.

Медицинские проблемы качества очковой коррекции это те проблемы, которые возникают в процессе выполнения своих профессиональных обязанностей лицензированных медицинских работников, а именно оптиков-оптометристов (средний специальный медперсонал) и врачей-офтальмологов (высший специальный медперсонал), в процессе рабочих взаимоотношений с пациентами, лечебными учреждениями и изготовителями (продавцами) средств очковой коррекции.

Медицинские работники оказывают медицинскую помощь, которую законодатель позиционирует как «Оказание медицинских услуг». Несмотря на то, что все медицинские работники категорически против приравнивания их деятельности по охране здоровья к понятию «деятельность в сфере услуг», в целях дальнейшего понимания проблемы будем называть действия медицинских работников (оптиков-оптометристов и врачей-офтальмологов) по подбору средств очковой коррекции пациентам «медицинской услугой».

Медицинская помощь и медицинская услуга

Что же такое с юридическо-правовой точки зрения «Медицинская помощь» и «медицинская услуга»? В соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция), «Медицинская помощь» - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, а «Медицинская услуга» - это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение

Является ли с точки зрения основного закона процедура подбора очков медицинской услугой? Вот здесь возникает первое существенное разногласие и неправомерное смешение воедино двух различных видов оказания помощи (медицинской и немедицинской). Дело в том, что существуют клинические ситуации, при которых назначение очковой коррекции действительно имеет профилактический и лечебный смысл для пациента. Такие случаи существуют при медицинской необходимости назначения очков детям при рефракционной амблиопии до 7-10 лет в комплексе лечебных мероприятий по лечению этого заболевания, а также назначение очков (и других видов коррекции) детям и подросткам по максимальной коррегированной остроте зрения (МКОЗ) с целью профилактики прогрессирования близорукости.

Все же остальные варианты случаев назначения очковой коррекции (близорукость стабильная, дальнозоркость, астигматизм, пресбиопия) медицинской услугой быть по закону не могут, поскольку не несут ни профилактических, ни диагностических, ни лечебных эффектов для пациента. Назначение очковой коррекции не может быть и «Медицинской реабилитацией», поскольку это «…комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление (компенсацию) нарушенных, либо утраченных функций организма…», тогда как в перечисленных случаях ношение пациентом назначенных очков к никакому восстановлению или компенсации функций не приводит, так как весь положительный эффект улучшения зрения пропадает при снятии пациентом назначенных ему очков.

Во всем мире оптометрист и хозяин оптики – это одно и то же физическое лицо

Таким образом, основополагающий смысл и результат проведения подбора очков пациенту имеет конечной целью только само их приобретение для использования, что позиционирует наличие мотивационных моментов данного вида деятельности только у того, кто изготавливает и продает эти очки, т.е. у медицинских оптиков. Недаром во всем мире оптометрист и хозяин оптики – это одно и то же физическое лицо, которое ведет свой бизнес с довольно высоким коммерческим риском в связи с частыми проблемами с малопрогнозируемой переносимостью очковой коррекции пациентами. В случае возникновения таких проблем, хозяин оптики и владелец бизнеса просто бесплатно заменит стекла в непереносимых очках на менее сильные, что снизит МКОЗ у пациента, но восстановит переносимость такой коррекции. При этом он, конечно, потеряет некоторую часть прибыли (оптовая стоимость пары стекол и работа по их монтажу в оправу), но заложенная им маржа в изготовляемые очки с лихвой превышает возможный уровень риска. Медицинская ошибка (неудача), допущенная им самим при подборе очков, в данной коммерческой модели деятельности, будет им просто успешно самооправдана.

Все меняется

Все меняется, если хозяин оптического бизнеса и оптометрист – это разные физические лица, причем, естественно, оптометрист (врач-офтальмолог) это наемный персонал, не имеющий права влияния на коммерческую сторону деятельности оптики и не получающий никаких существенных премий за каждую проданную по его подбору пары очков. В данном случае, хозяин бизнеса однозначно предъявит финансовые претензии к медицинскому работнику, если тот неправильно подберет очки или, как часто и бывает, возникнет отдаленная по времени непереносимость коррекции пациентом, которую не удалось предвидеть при подборе. Такая ситуация приводит к тому, что желающих оптометристов и врачей-офтальмологов работать наемным персоналом в оптиках найти крайне сложно и подавляющее количество оптик в стране работают только на изготовление очков без предоставления возможности подбора. В случаях возникновения претензий со стороны пациента к переносимости изготовленных ему очков, ситуация провоцирует хозяина оптики «перевести стрелки» на выписавшего рецепт на них медицинского работника, не являющегося работником самой оптики. Пациент возвращается в клинику к данному медицинскому работнику и требует вернуть ему не только стоимость самого подбора очков, но и стоимость самих очков, которые он «по вине» оптометриста или врача-офтальмолога не может носить. Ни одной здравомыслящей клинике или медицинскому работнику не нужны такие проблемы, поэтому сейчас повсеместно (в том числе и в самих оптиках) если и подбираются очки, то их стараются заранее сделать не на переносимую максимальную коррегированную остроту зрения (МКОЗ), а заведомо меньшую, чтобы гарантировано не возникло непереносимости у пациента. Страдает качество зрения у пациентов, поскольку они могли бы видеть лучше, однако опасность нарваться на весьма негативные эмоциональные и финансовые проблемы не позволяет медицинским работникам, подбирающим очковую коррекцию, стремиться к максимально лучшему результату улучшения остроты зрения у пациентов.

Самостоятельный контроль качества?

Возникает закономерный вопрос, почему же сами пациенты не могут производить контроль качества используемых ими очков? Казалось бы, если человек плохо видит в своих очках, то при подборе он несомненно должен был бы информировать медицинского работника об этом, тем более, что оптометрист и врач-офтальмолог никогда не выпишет рецепт на очки, не спросив пациента о качестве зрения в них и об его удовлетворении. Дело в том, что человек видит не глазами, а своим мозгом. В двух центрах зрения в коре головного мозга модерируется объемный образ окружающего мира из потока электроимпульсов, посылаемых сетчаткой наших глаз по двум каналам и обрабатываемыми зрительным анализатором, состоящим из сетчатки, зрительных нервов, зрительных путей и зрительных центров. Этот своеобразный природный «зрительный компьютер» имеет очень большую мощность, поскольку зрение – это основной орган чувства, обеспечивающий безопасность организма человека. На приеме у врачей-офтальмологов довольно часто встречаются ситуации, когда пациент с равносторонним снижением зрения до 30 – 40 процентов жалоб на снижение зрения не предъявляет. Происходит это потому, что мозг такого пациента не осознает само снижение зрения, происходящее медленно и постепенно, в условиях равностороннего ухудшения зрения, когда невозможно заметить разницы в качестве своего зрения между правым и левым глазом. То есть, даже сниженное зрение до 30-40 процентов, может быть для человека приемлемым для жизни. Верно и обратное – улучшение зрения пациенту очками даже на 10 процентов воспринимается мозгом человека, как несомненный положительный результат. Но то, что этот человек может видеть гораздо лучше, если улучшить остроту зрения на 20, 30 и более процентов, для пациента неосознаваемо. Именно поэтому, возможна ситуация с назначением коррегирующих очков не на полную переносимую остроту зрения, тогда как такой человек будет считать, что его зрение вполне нормальное в данных очках. Тем более, когда полная коррекция может приводить к возникновению непереносимости очков, специалисты по подбору коррекции (будучи не хозяевами оптики и не желая рисковать своей зарплатой и нервами) назначают очки не на максимально возможное качество получаемого зрения. Большинство людей, пользующихся очками не имеют максимально возможного качества своего зрения.

Социально-психологическая составляющая

У проблемы качества очковой коррекции существует еще и социально-психологическая составляющая. В соответствии с заповедями Гиппократа - врач обязан только своим учителям. Однако, наш законодатель в лице Минтруда, при непосредственном участии Общества Офтальмологов России, в виде приказа, опубликовал Должностную инструкцию врача-офтальмолога, в которой однозначно указана его служебная обязанность по подбору очков. Если раньше для права выполнения процедуры подбора очков требовался сертификат врача-оптометриста, который выдавался после прохождения соответствующих курсов специализации, то теперь любой врач-офтальмолог может и обязан подбирать пациентам по их желанию очковую и иную коррекцию. Налицо нарушение (одно из многих) деонтологии - принуждение социумом врача к выполнению какой-то процедуры, невыполнение которой прямого физического вреда пациенту не наносит, то есть, по своей сути, являющейся косметической.

С другой стороны, сама процедура подбора очков, как было указано выше медицинским действием являться не может, поскольку должен быть получен стойкий лечебный эффект от любой медицинской процедуры, а тут эффект будет получен только после покупки самих очков пациентом в оптике и будет иметь место только при их ношении. То есть, процедура подбора очков, принудительно возложенная на врачей-офтальмологов, является всего-навсего первичным фактором осуществления пациентом покупки средства коррекции в торговой сфере деятельности человека. На каком моральном и правовом основании законодатель обязывает врачей-офтальмологов бесплатно давать возможность торговцу-оптику осуществлять свой бизнес и не вознаграждать труд врача-офтальмолога - не понятно! Только непосредственный изготовитель очков, как хозяин бизнеса, основной выгодоприобретатель и бенефициар этого торгового немедицинского дела  может заложить в конечную стоимость очков риски неминуемых претензий на возможную непереносимость подобранных по максимальной остроте зрения очков и, при необходимости, их переделать, вставив стекла меньшей силы для чуть худшего зрения, но лучшей переносимости.

Высокие риски по возможным претензиям

Другими словами - процедура подбора очков имеет высокие риски по возможным претензиям и не имеет мотивационного смысла для исполнителя этой услуги в отрыве от реализации самих очков человеку.

Демагогическая попытка привязать обязанность врача-офтальмолога по подбору очков к тому, что аномалии рефракции являются медицинскими диагнозами (т.е. заболеваниями) неправомерна, поскольку никогда мы, врачи-офтальмологи, не считали аномалии рефракции заболеваниями, а только состояниями оптической системы глаза, отличными от желаемой нормы, но не имеющей патологического значения.

Врач-офтальмолог никогда не сможет гарантированно подобрать очки на полную переносимую коррекцию, поскольку это физически невозможно даже с соблюдением всех правил и выполнения всех оптометрических тестов, требующих наличия комплекта специального оборудования и занимающего не менее 30-45 минут в среднем на подбор одной пары очков.

Таким образом, если врача-офтальмолога работодатель вынуждает на врачебном приеме подбирать пациентам очки и выписывать рецепт, то на 99% это будет рецепт на очки, которые подобраны не на максимальную остроту переносимого зрения.

Законодательное регулирование

Недавно опубликованный последний приказ Минздрава РФ от 9 июня 2020 г. № 558н призван нормализовать вопрос о методологии подбора, в частности, очковой коррекции. Формируемый по данному приказу в любом медицинском учреждении кабинет простой оптической коррекции, в котором должен работать оптик-оптометрист (средний медицинский персонал) не требует отрыва от своих обязанностей врача-офтальмолога. Кабинет же сложной и специальной коррекции, формируемый только в специализированных офтальмологических центрах и клиниках, также требует наличия оптика-оптометриста (для самой процедуры подбора), тогда как врач-офтальмолог должен будет выполнять только свои прямые врачебные функции, более сложные и ответственные для пациента, чем простой подбор очков. Однако, в данной схеме работы, опять таки, не предусмотрен момент мотивационного поощрения оптометриса и врача-офтальмолога на выполнение процедуры подбора очков, являющейся по сути неотделимой частью самого процесса изготовления и реализации пациенту самих очков, т.е. торгового бизнеса, не входящего в круг их профессиональных медицинских обязанностей. Данный вопрос, судя по всему, будет отдан для решения администрации (собственнику) лечебного учреждения, которые должны понимать, что если они не организуют на своей территории дополнительной функции по изготовлению и продаже очков пациентам, а специалисты по подбору средств очковой коррекции не будут поощряться дискретно, по каждой проведенной процедуре подбора очков, то оптометрист и врач-офтальмолог никогда сознательно, с максимальным качеством и удовлетворенно это делать не будут.

Выводы 

В заключение необходимо констатировать, что административно вынуждая врачей-офтальмологов на своем обычном диагностическом приеме (а не на специально выделенном и оплачиваемым отдельно, по иным критериям, чем медицинская деятельность) производить подбор очков, повысить качество назначения оптической коррекции в стране не представляется возможным.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle