ТФОМС неверно определил характер стимулирующих выплат

Алексей Панов
ТФОМС указал в акте проверки на неправомерность выплат стимулирующего характера за качество для административно-управленческого персонала и потребовал в судебном порядке вернуть 327 470 рублей. Больница сослалась на выплаты за интенсивность и отказалась возвращать деньги
05.07.2022
354

Медицинский центр «Диагност» и Капитал МС выиграли дело в первой инстанции, но проиграли в апелляционной и кассационной

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики провел плановую комплексную проверка соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании, целевого и рационального использования средств ОМС в ООО Медицинский центр «Диагност» (г. Нальчик) за период деятельности с 1 января 2015 года по 30 сентября 2017 года и установил, что с 23 ноября 2016 года по 1 февраля 2017 года отсутствовали сертификаты специалиста по специальности «рентгенология» у Апшева Ю.Х. и Камбиева Э.Л.

Ими за указанный период оказана 91 диагностическая услуга на общую сумму 364 000 руб., подлежащих 100% снятию с оплаты (уменьшение оплаты) по коду дефекта 5.6. «включение в реестр счетов случаев оказание медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи».

Поскольку в добровольном порядке медицинская организация средства не вернула, то ТФОМС обратился с иском в суд к ООО Медицинский центр «Диагност» о взыскании 364 000 руб. – денежных средств ОМС, использованных не по целевому назначению, а также к ООО «Капитал МС» о взыскании штрафа в 36 400 рублей за невыполнение обязательств по надлежащему контролю за деятельностью медицинской организации.

Суд первой инстанции в удовлетворении требований 11 декабря 2019 года отказал, сославшись на то, что:

  • акты повторного медико-экономического контроля не могут считаться допустимыми доказательствами по делу, так как они составлены с нарушением законодательства;
  • страховая медицинская организация не может нести ответственность за невыявление в реестре счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи, поскольку в справочнике ошибок форматно-логического контроля такая ошибка отсутствует.

ТФОМС Кабардино-Балкарской Республики подал апелляционную жалобу, в которой указал, что при проведении медико-экономического контроля выявлены факты нецелевого использования ООО МЦ «Диагност» средств обязательного медицинского страхования. Данные обстоятельства являются основанием для удовлетворения исковых требований в полном объеме, как к медицинской организации, так и к страховой медицинской организации.

Суд апелляционной инстанции почитал достаточным для констатации нецелевого использования средства ОМС оказание медицинских услуг специалистами при отсутствии (либо с истекшим сроком) сертификата специалиста по специальности «рентгенология» в общей сумме 364 000 рублей.

По мнению Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда материалами дела также подтверждено, что ТФОМС в ходе проверки и в результате повторного медико-экономического контроля установил факт нарушения ООО «Капитал МС» договорных обязательств в виде не выявления дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.

11 марта 2020 года решение Арбитражного суда Кабардино-Балкарской Республики от 25 декабря было отменено. Принят по делу новый судебный акт.

С ООО «Капитал Медицинское страхование» пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики взыскан штраф в размере 36 400 рублей, с ООО Медицинский центр «Диагност» взысканы денежные средства в размере 364 000 рублей, использованные не по целевому назначению.

С постановлением апелляционного суда не согласились ответчики и подали кассационные жалобы, в которых просили данный судебный акт отменить и оставить в силе решение суда первой инстанции.

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа 25 июня 2020 года постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда оставил в силе, указав, что выводы суда апелляционной инстанции основаны на правильном применении норм права к установленным им обстоятельствам и соответствуют имеющимся в материалах дела доказательствам.

При изучении материалов дела и доводов кассационных жалоб не установлены существенные нарушения норм материального права и (или) норм процессуального права, которые повлияли на исход дела и без устранения которых невозможны восстановление и защита нарушенных прав, свобод, законных интересов в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, а также защита охраняемых законом публичных интересов.

Детальная регламентация стимулирующих выплат – средство защиты интересов медицинской организации

При проведении проверки использования средств ОМС ТФОМС контролирует в том числе  осуществление расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда: правильность начисления и выплаты заработной платы в соответствии с установленными ставками, должностными окладами и фактически отработанным временем, обоснованность выплат различных надбавок и доплат за совмещение профессий и должностей и т.д. (проверяются все документы, подтверждающие обоснованность производимых выплат: штатное расписание, тарификационные списки, документы, подтверждающие квалификацию специалистов, графики работы структурных подразделений и сотрудников, приказы по личному составу, трудовые соглашения, коллективный договор, положение об оплате труда и т.д.), проверка первичных бухгалтерских документов по расходованию средств ОМС на выплаты (заработная плата, премии, доплаты, поощрения, материальная помощь), уплату налогов и страховых взносов, установленных законодательством Российской Федерации.

Поэтому локальные акты медицинской организации (Положение об оплате труда, приказы и др. документы) должны быть не только в наличии, но и детально регламентировать содержание, порядок начисления и выплат компенсационного и стимулирующего характера в части однозначности критериев и простоты их понимания.

В рассматриваемом иске районной больницей в материалы дела была представлена детальная регламентация критериев начисления стимулирующих выплат административно-управленческому персоналу за интенсивность, что позволило суду их оценить и вынести решение в пользу медицинской организации.

Комментарии:

Комментарии для сайта Cackle