Дата оказания медицинской помощи в медицинской документации и в реестре счетов не соответствовала табелю учета рабочего времени врача?

Алексей Панов

Судебная практика по спору в системе обязательного медицинского страхования.

18.02.2025

154

Что произошло?

ТФОМС Кемеровской области - Кузбассу поручил ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» осуществить контроль за объемом, сроками, качеством и условиями медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам организацией «Стоматология на Красной».

По итогам данного контроля были подготовлены акты медико-экономической экспертизы, которые показали, что дата оказания медицинской помощи, задокументированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача.

Применены коды дефекта: п. 4.5 (несоответствие даты оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной медицинской документации и реестре счетов, табелю учета рабочего времени врача), что касается оказания медицинской помощи в дни отпусков, учебы, командировок и выходных, как указано в Тарифном соглашении системы ОМС по Кемеровской области за 2021 год; а также код дефекта 2.15 (то же самое нарушение, как для 2022 года).

Из-за указанных нарушений клинике были применены санкции в виде штрафа, который составил 13 032 рубля. Поскольку штраф не был выплачен, страховая компания подала иск в суд для взыскания данной суммы.

Обстоятельства, установленные судом

Судебное разбирательство установило следующие факты.

В акте проверки было выявлено нарушение — несоответствие дат оказания медицинской помощи между реестрами счетов и табелями учета рабочего времени.

Фактически медицинскую помощь предоставлял врач-стоматолог Николаева С.М., однако в реестре счетов указано, что её оказывал врач Шкуркин А.С. Согласно табелю учета рабочего времени, Николаева С.М. (также известная как Киприянова С.М.) находилась на работе в дни предоставления помощи.

Представитель ответчика указал, что в процессе обработки информации произошла техническая ошибка, в результате которой данные были отправлены неверно. В связи с этим в ТФОМС было направлено письмо, которое было получено 25.03.2022.

Во время судебного заседания суд проанализировал медицинские карты, из которых стало очевидно, что в спорные дни медицинскую помощь действительно оказывал врач Николаева С.М.

На протяжении разбирательства стороны не оспаривали, что помощь фактически оказывалась Николаевой С.М., и что это подтверждено первичной медицинской документацией.

Также никто не оспаривал неправильность данных в реестрах счетов, однако данные из медицинских карт полностью согласуются с табелями учета рабочего времени Николаевой С.М.

Между ООО «Стоматология на Красной» и Николаевой С.М. был заключён трудовой договор. Дополнительным соглашением к этому договору было установлено, что Николаева С.М. может выполнять обязанности врача-стоматолога в свободное от основной работы время, что предполагает внутреннее совместительство.

Николаева С.М. имеет соответствующее медицинское образование (сертификат специалиста с 20.12.2018 и удостоверение о повышении квалификации по специальности «Стоматология терапевтическая» от той же даты).

Даты оказания медицинской помощи, отраженные в первичной медицинской документации и реестре счетов, являются корректными по сравнению с табелем учета рабочего времени врача Николаевой С.М., что свидетельствует об отсутствии оснований для применения положений пунктов 2.15 приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н и 4.5 приказа ФФОМС от 28.02.2019 № 36.

Фактически медицинская организация получила средства, и эта информация не оспаривается сторонами.

Согласно материалам дела, первичным медицинским картам и показаниям ответчика, ошибка присутствует только в реестре счетов, а применение ответственности по указанным пунктам возможно только при наличии двух оснований.

Медицинская организация в своей претензии обратилась к страховой компании с просьбой провести повторную экспертизу или пересмотреть выводы. В ответ на претензию медицинская организация получила уведомление о том, что результаты медико-экономической экспертизы сохраняются в прежнем виде, оснований для повторной экспертизы нет.

Тот факт, что решение в ТФОМС не было обжаловано, не лишает ответчика права на судебную защиту.

Исковые требования были отклонены.

Мой комментарий

1. Несоответствие дат оказания медицинской помощи

В данном случае главный вопрос заключается в том, что произошло расхождение между датами оказания медицинской помощи, указанными в реестрах счетов, и данными табеля учета рабочего времени врача. Это пример одного из имеющих место типов нарушений в сфере ОМС, который может повлечь за собой значительные последствия для медицинской организации.

Даже если фактически медицинскую помощь оказывал именно тот врач, который зафиксирован в первичной медицинской документации, это не устраняет необходимости корректного оформления всей документации в соответствии с действующим законодательством. Несоответствие данных порождает активность страховых компаний и ТФОМС, что и произошло в данной ситуации.

2. Коды дефекта

Применение кодов дефекта 4.5 и 2.15 в данном контексте указывает на конкретные нарушения в оформлении медицинских услуг. Данные коды классифицируют ситуацию, связанную с несоответствием между настоящим фактом оказания медицинской помощи и документацией. Это подчеркивает важность ведения точной и прозрачной отчетности, особенно в условиях системы ОМС, где ошибки могут обернуться финансовыми потерями и штрафами для медицинских учреждений.

3. Техническая ошибка

Представитель ответчика упоминал о технической ошибке, которая стала причиной неверного отображения данных в реестре счетов. Это поднимает важный вопрос о том, насколько уязвимы информационные системы в медицинских организациях и как они могут влиять на предпринятые меры. Наличие технической ошибки должно сопровождаться возможностью корректировки данных и внедрение процессов, которые бы минимизировали риск подобных ситуаций в будущем.

4. Отказ в пересмотре экспертизы

Отказ страховой компании провести повторную экспертизу, несмотря на запрос медицинской организации, свидетельствует о недостаточно гибком подходе со стороны «Ингосстрах-М». Это привело к возникновению судебного разбирательства.

Такой подход не способствует сотрудничеству между страховыми компаниями и медицинскими организациями. Открытость к обсуждению результатов экспертизы в идеале должна быть частью процесса, чтобы избегать конфликтов и возможных судебных исков.

5. Право на судебную защиту

Хотя решение медицинской организацией не прибегла к процедуре обжалования в ТФОМС, это не лишает ее права на судебную защиту. Законодательство предоставляет возможность обратиться в суд на защиту своих прав, даже если предыдущие административные решения остаются в силе.

Выводы

Судебный процесс предоставляет платформу для более глубокого анализа ситуации, где медицинская организация имеет возможность представить свои аргументы и доказательства. В данном случае суд учел все факты и принял решение, основываясь не только на документации, но и на фактическом исполнении обязанностей врачом.

Комментарии: