Первичная медико-санитарная помощь взрослому населению по новым правилам

Алексей Панов

Комментарий к проекту приказа МЗ РФ «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению».

26.02.2025

82

В настоящее время Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению утверждено приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н (ред. от 21.02.2020)

Минздрав представил проект аналогичного Положения.

Предполагается, что оно вступил в силу с 1 сентября 2025 года.

Проект приказа МЗ РФ «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (весь, с 23 Приложениями).

Я провел сравнение отдельных приложений проекта приказа с действующими, акцент на новшествах. Вот что получилось.

Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (проект).

1. Уточнения терминов

Появляются более детализированные формулировки и уточнения терминов:

• малокомплектные участки — участки с меньшей численностью прикрепленного населения, для которых предусмотрено штатное обеспечение необходимым персоналом: врачами, фельдшерами и другими специалистами;
• уточнены названия медицинских пунктов, например: фельдшерские здравпункты, а также кабинеты общей врачебной практики (семейной медицины) наряду с соответствующими центрами и отделениями;
• дополнен перечень медицинских специалистов: в штатах врачей общей практики теперь предусматриваются также "медицинские

2. Выездная медицинская помощь и работа с малочисленными населёнными пунктами

Появилась более полная регламентация работы медицинских бригад, они не только обслуживают отдалённые населённые пункты, но и могут оказывать помощь на рабочих местах, в образовательных учреждениях, при проведении массовых или спортивных мероприятий.

В населённых пунктах с числом жителей менее 100 человек выездная доврачебная помощь становится основным инструментом, оказание такой помощи осуществляется силами фельдшера, закреплённого за ближайшей медицинской организацией: фельдшерским пунктом, фельдшерско-акушерским пунктом или врачебной амбулаторией.

Указан гибкий подход к численности обслуживаемого населения и расстоянию до медицинских учреждений для населённых пунктов с низкой плотностью населения или природными преградами.

Кроме того, из Проекта исключено прежнее положение о привлечении домовых хозяйств для организации первой помощи (обучение, оснащение), что присутствует в действующем Положении.

3. Использование цифровых технологий в организации медпомощи

Уделяется больше внимания цифровизации и телемедицине:

• предусмотрена возможность использования цифровых инструментов, таких как предварительная запись через «Госуслуги», граждане также могут проходить предварительное анкетирование, результаты которого автоматически синхронизируются с медицинской информационной системой;
• подразделения медицинских организаций должны быть оснащены средствами для дистанционной передачи данных, что позволяет интегрировать их с региональными и государственными информационными системами;
• указано, что помощь может оказываться с использованием технологий искусственного интеллекта (например, для диагностики).

4. Организация потоков пациентов и новые алгоритмы работы медицинских учреждений

Появились меры по оптимизации распределения потоков пациентов, предусмотрены звонки через колл-центры, уведомления, работа с потоками через цифровые записи и пригласительные уведомления.

Уточнены правила прикрепления граждан (например, через онлайн-сервисы).

5. Специализированная помощь и новые виды медицинских работников

Введены положения, разрешающие оказание доврачебной помощи в психиатрии-наркологии специалистами со средним медицинским образованием, прошедшими переподготовку.

Список медицинских работников расширен за счёт работников с высшим образованием на уровне бакалавриата.

6. Организация медпомощи в выходные и праздничные дни

Добавлена конкретизация организации работы медучреждений в выходные и праздничные дни. Теперь, помимо дежурных врачей и медсестёр, задействуются сотрудники отделений (или кабинетов) неотложной помощи.

7. Стандарты и нормативы

Регламентация оказания специализированной помощи основывается на соответствующих Порядках и клинических рекомендациях. В действующем Положении больше внимания уделялось стандартам медицинской помощи.

Норматив по числу прикрепленных граждан остался прежним, но введено уточнение, связанное с комбинированным учетом взрослого и детского населения на участках разных профилей.

8. Исключённые положения (сравнение с действующим Положением )

Стационары на дому

В Проекте отсутствует пункт об организации стационаров на дому для хронических больных, который сейчас подробно описан.

Наблюдение за беременными

Упоминания об особенностях наблюдения за беременными в Проекте стали частью общего порядка оказания медицинских услуг, вместо отдельного пункта в действующем Положении.

Упоминание медицинских стандартов

Действующее Положение больше акцентировало внимание на стандарты, Проект— на гибкость клинических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

Проект стал более адаптированным к современным реалиям здравоохранения. Главное внимание уделено:

• оптимизации через цифровизацию и использование телемедицины;
• развитию выездных и гибких форм оказания медицинской помощи малочисленным и удалённым населённым пунктам;
• современным организационным решениям, упрощению взаимодействия пациентов с медучреждениями (запись через Госуслуги, внедрение цифровых анкет, управление потоками).

При этом из Проекта исключены устаревшие концепции (например, организация помощи через домовые хозяйства) и отдельные детали, такие как стационары на дому.

ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ

1. На деятельность врачей

Расширение обязанностей (выездные формы работы, профилактическая работа, использование электронных технологий) увеличит нагрузку на медицинских работников. Особенно это будет ощущаться на врачах первичного звена и в удалённых регионах.

Введение новых технологий (телемедицинских и искусственного интеллекта) потребует специфической подготовки персонала, что при отсутствии финансирования и обучения приведет к затруднениям.

2. На деятельность медицинских организаций

Организация более сложной логистики и внедрение цифровых систем потребует значительных затрат, особенно на уровне сельской медицины. В частности, обеспечение удалённых пунктов мобильными бригадами (и необходимым оборудованием) станет существенным финансовым бременем.

Более строгая регламентация работы участков с указанием численности прикреплённого населения положительно скажется на контроле качества, однако потребует перераспределения кадров и реорганизации структур в медицинских учреждениях.

3. На пациентов

Увеличение доступности медицинской помощи в сельских районах и удалённых населённых пунктах — один из очевидных плюсов Проекта. Однако практика реализации (особенно в регионах с ограниченным бюджетом) не даст ожидаемого эффекта.

Пациенты получат упрощённое взаимодействие с медицинскими учреждениями благодаря цифровизации (запись на приём, анкетирование). Однако для пожилого населения без навыков пользования цифровыми технологиями это останется проблемой.

ПРАВИЛА ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПОЛИКЛИНИКИ ПРЕТЕРПЯТ ИЗМЕНЕНИЯ. КАКИЕ?

Сравнение отдельных приложений проекта приказа с действующими, акцент на новшествах.

Правила организации деятельности поликлиники (проект).

1. Новые категории персонала

Медицинский администратор (п.7)

2. Новые подразделения/кабинеты

Кабинет медико-психологической помощи (п.10 для поликлиник >50 тыс. человек)

3. Новые задачи поликлиники

1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

2. Дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента.

3. Организация дополнительной бесплатной медицинской помощи.

4. Раннее выявление курящих лиц.

5. Мотивационное консультирование лиц с наркологическими расстройствами.

6. Немедикаментозная коррекция факторов риска.

ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ

На деятельность врачей

Расширение профилактических функций требует дополнительной квалификации.

Увеличивается документационная нагрузка из-за необходимости внутреннего контроля качества.

Возможны сложности с освоением новых технологий дистанционного наблюдения.

На деятельность поликлиник

Современная структура позволяет оказывать более качественную помощь.

Требуются значительные инвестиции в новое оборудование и технологии.

Необходимо перепрофилирование существующего персонала или привлечение новых специалистов.

На пациентов

Улучшается доступность и качество медицинской помощи.

Расширяются возможности профилактической работы.

Может возникнуть нехватка специалистов нового профиля.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ СЛОЖНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ

Финансовые

Необходимость модернизации существующей инфраструктуры.

Затраты на обучение персонала новым технологиям.

Организационные

Переходный период для внедрения новых стандартов работы.

Сопротивление изменениям со стороны персонала.

Юридические

Необходимость разработки дополнительных нормативных документов.

Регулирование вопросов конфиденциальности при дистанционном наблюдении.

Кадровые

Дефицит специалистов новых профилей (медицинские администраторы, гериатры).

Необходимость переобучения существующего персонала.

ВЫВОД

В целом, изменения направлены на повышение качества и доступности медицинской помощи, но требуют значительных усилий по их реализации и могут встретить определенное сопротивление как среди медицинских работников, так и в части финансирования со стороны учредителей.

ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ПОЛИКЛИНИКИ ПРЕТЕРПЯТ ИЗМЕНЕНИЯ. КАКИЕ?

Сравнение отдельных приложений проекта приказа с действующими, акцент на новшествах.

Рекомендуемые штатные нормативы поликлиники (проект).

В проекте появились новые должности, которых не было в приказе № 543н:

• Врач по паллиативной медицинской помощи (1 должность на 100 000 человек взрослого населения).
• Врач – психиатр (1,0 должность на 25 тыс. взрослого городского населения, 1,0 должность на 40 тыс. взрослого сельского населения (жителей населенных пунктов, подчиненных администрации городов).
• Врач - ревматолог (1 должность на 30 000 человек прикрепленного населения).
• Врач общей практики (семейный врач) (1 должность на 1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше, 1 должность на 1200 человек взрослого и детского населения).
• Врач-гериатр (1 должность на 20000 населения пожилого и старческого возраста).
• Медицинская сестра по паллиативной медицинской помощи (медицинский брат) (1 должность на 1 должность врача паллиативной медицинской помощи).
• Медицинская сестра по медицинской реабилитации (медицинский брат)(1 должность на 1 кабинет медицинской реабилитации).
• Медицинская сестра - специалист по оказанию медицинской помощи обучающимся (медицинский брат) - специалист по оказанию медицинской помощи обучающимся) (1 должность на 1 медицинский кабинет в образовательной организации).
• Фельдшер, прошедший профессиональную переподготовку по специальности «Наркология» (1 должность на 1,0 должность врача-психиатра-нарколога)

Меняются условия формирования должностей:

• Врач – хирург, сейчас 0,65 должности на 10 тыс. населения, планируется 1 должность на 10 тыс. населения.
• Врач-травматолог-ортопед, сейчас 1 должность на 20,5 тыс. населения, планируется 1 должность на 15 тыс. населения.
• Врач - отоларинголог, сейчас 1 должность на 20 тыс. населения, планируется 0,85 должности на 10 тыс. населения.
• Врач-офтальмолог, сейчас 0,6 должности на 10 тыс. человек, планируется 1 должность на 10 тыс. человек населения.
• Врач – психотерапевт, сейчас 1 должность на 25 тыс. прикрепленного населения, планируется 1 должность на 75 тыс. взрослого населения.
• Сейчас для хирургов, травматологов и эндокринологов предусматривается по две медсестры, планируется по одной.

Основные сложности при реализации изменений

Финансовые проблемы

Главным препятствием станет необходимость увеличения финансирования поликлиник. Многие учреждения уже работают с ограниченным бюджетом, и внедрение новых должностей станет серьезным бременем, не покрытым тарифами по ОМС.

Нехватка кадров

Даже при наличии финансирования возникнет проблема с привлечением новых специалистов, особенно в удаленные регионы.

Например, поиск врача-гериатра или паллиативного врача станет просто неразрешимой задачей.

Комментарии: