Право на оплату оказанных медицинских услуг не зависит от достаточности объема средств у территориального фонда ОМС
Государственное автономное учреждение здравоохранения Ярославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева» в четвертом квартале 2018 оказала медицинские услуги на сумму 12 996 539 руб. и не получила оплату от «Страховой компании СОГАЗ- Мед» в полном объеме.
Невыполнение страховой компанией условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в добровольном порядке послужило обращения медицинской организации в Арбитражный суд Ярославской области с иском о взыскании со страховой компании задолженности в размере 6 383 687 руб.
В судебном заседании представители истца заявленные исковые требования поддержали, а страховая компания с требованиями иска не согласилась, позицию обосновала тем, что не может и не должна оплачивать услуги, оказанные медицинской организацией сверх объемов медицинской помощи, выделенных ей на календарный год.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области, привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, в судебное заседание своего представителя не направил, и отношения к заявленным требованиям не выразил.
Вынося решение суд исходил из того, что обязательства, принятые сторонами, должны исполняться надлежащим образом. Законодательством об охране здоровья закреплено гарантированное право граждан на бесплатную медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий, а гарантами оплаты бесплатной медицинской помощи выступают территориальные фонды, страховые медицинские организации.
Опираясь на положения законодательства суд пришел к выводам, что исполнение медицинскими организациями обязанностей по бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования не должно приводить к ограничению прав медицинской организации на получение оплаты по оказанным услугам в порядке принятых договорных обязательств, тем более что в случае превышения установленного для страховой компании объема средств на оплату медицинской помощи территориальный фонд обязан принять решение о предоставлении или отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из своего нормированного страхового запаса.
Исследовав имеющиеся в деле доказательства суд не нашел подтверждения обращения страховой компании СОГАЗ - Мед в Территориальный фонд ОМС за выделением недостающих средств для оплаты объемов оказанной медицинской помощи, отклонил доводы ответчика об отсутствии у страховой компании обязанности по оплате фактически оказанных услуг медицинской организацией и вынес решение об удовлетворении иска в размере 6 383 687 рублей, взыскав расходы по оплате государственной пошлины 54 918 руб.
По мнению главного редактора информационного портала Право-мед.ру Алексея Панова суд опирался на основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования, по которым обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и программы обязательного медицинского страхования не ставятся в зависимость от финансового положения страховщика.
