Право-мед.ру
Для целей санкции надлежащим является размер тарифа, соответствующий тарифу неоказанных услуг (несоответствующие действительности данные реестра), а не стоимость всего курса лечения
Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" проверила в 2016 году краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Дальнереченская центральная городская больница» и выявила несоответствие кодирования простых медицинских услуг по коду И060386 - определение парциального кислорода в мягких тканях (оксиметрия), так как фактически указанные диагностические мероприятия не проводились.
Соответственно дефект в оформлении первичной медицинской документации в отношении 103 пациентов в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестра счетов стал основанием для неоплаты медицинских услуг и штрафа.
Медицинская организация обратилась с иском в суд о взыскании 11 142 108 рублей со страховой компании за оказанные медицинские услуги.
Ее представитель, не оспаривая факт наличия ошибки при оформлении реестров в виде указания иного метода диагностики (оксиметрии), считал, что полный отказ от оплаты от фактически предоставленных услуг неправомерен и нарушает баланс интересов сторон отношений системы ОМС, в том числе на будущее время.
Страховая медицинская организация просила отказать в удовлетворении требований, так как действовала правомерно и обоснованно применила пункт 127.4 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н согласно которого размер неоплаты, должен исходить из полного курса лечения, а не отдельной неоказываемой услуги (оксиметрии).
Суд, рассмотрев представленные доказательства сослался на то, что согласно пункту 3 статьи 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. Никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.
Федеральное законодательство не ставит возможность оплаты лечебному учреждению за оказание бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимости от наличия ошибок при оформлении отчетных документов (реестров счетов).
Отказ в возмещении всех расходов медицинского учреждения по лечению граждан только в связи с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов нарушает принцип эквивалентности встречных предоставлений и баланса интересов, и по существу влечет невозможность функционирования медицинских учреждений в связи с отсутствием оборотных средств и как следствие невозможность оказания медицинских услуг обратившимся гражданам,
Поэтому расходы, оказанные медицинским учреждением, должны возмещаться исходя из фактически предоставленных услуг, то есть у медицинской организации должен удерживаться размер неоказанных услуг (приписки), а не стоимость всего курса лечения.
Суд удовлетворил исковые требования, взыскав с ООО Страховая медицинская организация "Восточно-страховой альянс" 11 142 108 рублей основного долга, а также 78 711 рублей судебных расходов по оплате государственной пошлины.
Страховая компания подала апелляционную жалобу.
Пятый арбитражный апелляционный суд ее рассмотрел и посчитал, что судом первой инстанции с учетом конкретных обстоятельств рассмотренного спора обоснованно приняты во внимание принципы осуществления и защиты гражданских прав при исполнении гражданских обязанностей, закрепление принципа презумпции добросовестности участников гражданского оборота, учтено соотношение договора возмездного оказания услуг с целями и задачами обязательного медицинского страхования.
Обоснованными являются выводы суда первой инстанции о том, что отказ в возмещении всех расходов медицинского учреждения по лечению отмеченных граждан только в связи с несоответствием данных первичной медицинской документации данным реестра счетов нарушает принцип эквивалентности встречных предоставлений и баланса частных и публичных интересов, и по существу влечет невозможность функционирования медицинских учреждений в связи с отсутствием оборотных средств, и, как следствие, невозможность оказания медицинских услуг обратившимся гражданам.
Апелляционным судом поддерживается подход суда первой инстанции, что расходы, заявленные медицинским учреждением, должны возмещаться исходя из фактически предоставленных услуг, то есть для целей санкции в рассматриваемом случае надлежащим является размер тарифа, соответствующий тарифу неоказанных услуг (несоответствующие действительности данные реестра), а не стоимость всего курса лечения. Суд отказал в удовлетворении требований апелляционной жалобы.
