Несоответствие ненормативного акта закону и нарушающего права в сфере экономической деятельности свидетельствует о его недействительности
Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота - М» выступая в интересах филиала «Ивановский» обратилось в суд с заявлением о признании недействительным требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области о перечислении суммы оплаты по ОМС в размере 31 677 895 руб. и штрафа 3 167 789 руб.
Актом тематической проверки выявлены нарушения в проведении медико-экономического контроля по оплате случаев госпитализации с применением кодов клинико-статистических групп, что привело к необоснованным выплатам медицинским организациям.
По нарушениям Территориальный Фонд ОМС выставил требования к филиалу «Ивановский» о возврате сумм оплаты медицинской помощи и штрафов в бюджет ТФОМС Ивановской области:
- за 2016 год необоснованная оплата составила 21 433 980 руб., сумма штрафа 2 143 398 руб.;
- за 2017 год необоснованная оплата составила 10 243 915 руб., сумма штрафа 1 024 391 руб.
«Спасские ворота - М» с требованиями о возврате средств и уплате штрафа не согласилось, для обжалования ненормативного акта обратилось в суд, свою позицию обосновала следующим:
- страховая медицинская организация не могла при проведении медико-экономического контроля выявить нарушения с применением кодов КСГ, потому как это возможно только на этапе медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, когда исследуется первичная медицинская документация, содержащая необходимые для этого сведения;
- медицинские организации, направлявшие в филиал счета и реестры счетов в проверяемый период на основании действовавших в тот период тарифных соглашений, передавали сведения об оказанной медицинской помощи с указанием кодов заболеваний по МКБ-10, а данный способ не позволяет учитывать наличие диагностических услуг при отнесении случая лечения к конкретной КСГ потому как в проверяемый период требований к внесению информации номера КСГ по коду номенклатуры в реестры счетов действовавшими правилами ОМС установлено не было;
- согласно порядку автоматизированная поддержка медико-экономического контроля проверяет тариф на медицинскую помощь только на предмет наличия данного тарифа в действующем тарифном соглашении и на соответствие примененного тарифа тому размеру, который установлен в утвержденном тарифном соглашении, и эти два условия при проведении медико-экономического контроля в 2016-2017 гг. страховой компанией были соблюдены.
Заявитель также указал, что применение ТФОМС сведений персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, обработанных в ходе внеплановой проверки в октябре 2018 года без исследования актов МЭК, противоречит требованиям Порядка контроля, утвержденного ФФОМС.
Страховая медицинская организация считала, что вынесенный акт Территориального фонда является незаконным поскольку был неполными и объективным.
ТФОМС указал, что не выявление дефектов, связанных с необоснованным применением тарифов на оплату медицинской помощи, привело к причинению ущерба бюджету ТФОМС и застрахованным лицам, которым могла быть оплачена медицинская помощь, все внесенные в акт нарушения считал установленными, а привлечение к ответственности - соответствующим договору финансового обеспечения ОМС.
Суд, исследовав документы, согласился с тем, что форма реестра счетов, утвержденная письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 N 9161/30-1/и, не содержит графы, в которой могла бы отражаться информация о кодах медицинских услуг в совокупности с определенной КСГ, а на стадии проведения медико-экономического контроля страховая компания была лишена возможности установить необоснованное применение медицинской организацией соответствующего тарифа.
Данные обстоятельства указывают на несоответствие ненормативного акта установленным требованиям, что влечет признание недействительности требований о перечислении суммы оплаты и штрафа в бюджет ТФОМС Ивановской области.
